Συστημική θεραπεία

“Purkinje neurons from the human cerebellum,” an 1899 drawing.Credit…Cajal Institute, Madrid

Παρότι υπάρχουν πολλοί ορισμοί της έννοιας σύστημα, θα προτιμήσουμε εκείνον του Wilke (1993), όπως αναφέρεται από τους Schlippe & Schweitzer (2008), σύμφωνα με τον οποίον σύστημα είναι “Μια συνάφεια μερών, των οποίων η σχέση μεταξύ τους είναι ποσοτικά πιο εντατική και ποιοτικά πιο παραγωγική από ότι η σχέση τους με άλλα στοιχεία”.

Αυτή η διαφορετικότητα των σχέσεων συνιστά τα όρια του συστήματος, τα οποία διαχωρίζουν το σύστημα από το περιβάλλον του” (σ. 69). H πρώιμη συστημική θεωρία αναφερόταν κυρίως στους τρόπους με τους οποίους οι παράμετροι ενός συστήματος μπορούν να διατηρηθούν σταθερές κάτω από μεταβαλλόμενες συνθήκες (ομοιόσταση).

H ομοιόσταση, λένε οι Schlippe & Schweitzer (2008), εξασφαλίζεται μέσα από την αρνητική ανατροφοδότηση, η οποία αναφέρεται στις αντισταθμιστικές ενέργειες ενός συστήματος ως απόρροια της απόκλισης του από το σημείο ισορροπίας (πχ κάποιος γονιός χτυπάει το παιδί του για να σταματήσει να κάνει αταξίες).

Αντίθετα η έννοια της θετικής ανατροφοδότησης περιγράφει την κατάσταση κατά την οποία την ανάδραση μιας απόκλισης από την ιδανική κατάσταση ενός συστήματος (που επιτυγχάνεται με την αρνητική ανατροφοδότηση) ακολουθούν πράξεις που εκτρέπουν το σύστημα ακόμη περισσότερο από την κατάσταση ισορροπίας και το ωθούν προς την κλιμάκωση. Για παράδειγμα ο γονιός χτυπά το παιδί του κι εκείνο απαντά στα χτυπήματα με χτυπήματα με αποτέλεσμα να το χτυπάει πιο δυνατά κ.ο.κ (οπ. σ.77).

Η έννοια της ομοιόστασης προϋποθέτει την ύπαρξη μιας ιδανικής κατάστασης και επομένως η (όποια) παρούσα κατάσταση του συστήματος δεν αποτελεί παρά το βαθμό της απόκλισης από εκείνη την ιδανική κατάσταση (Schlippe & Schweitzer, 2008).

Gregory Bateson

Παρότι δεν είχε ασκήσει ποτέ ψυχοθεραπευτικό έργο, ο Gregory Bateson υπήρξε ο θεωρητικός που επηρέασε την συστημική σκέψη, όσο κανένας άλλος στον κλινικό τομέα. Κυριότερη συνεισφορά του, η θεωρία του διπλού δεσμού (double bind) που ανέπτυξε με τους Donald Jackson, Jay Haley, & John Weakland στο Palo Alto. Η έννοια του διπλού δεσμού, παρότι δεν επιβεβαίωσε τις υψηλές προσδοκίες των ερευνητών ότι θα γίνει μια θεωρία της σχιζοφρένειας, ανέδειξε την επικοινωνιακή διάσταση των σχιζοφρενικών επικοινωνιών στο επίπεδο της οικογένειας.

Salvador Minuchin

Salvador Minuchin

Θεμελιωτής της δομικής σχολής της συστημικής θεραπείας ο Salvador Minuchin εξέλιξε ένα στιβαρό σύνολο εννοιών και τεχνικών, το οποίο επέβαλε σε αυστηρή εμπειρική τεκμηρίωση. Παρότι λαμπρός ακαδημαϊκός (Καθηγητής Ψυχιατρικής στο Harvard) με υψηλό κύρος και καταξίωση δεν ξέχασε ποτέ την ταπεινή καταγωγή του (παιδί οικογένειας μεταναστών). Δούλεψε χρόνια με φτωχές και περιθωριακές οικογένειες στα γκέτο της Φιλαδέλφειας και του Σικάγο. Η κυριότερη συμβολή του υπήρξε το ψυχοσωματικό μοντέλο για τη θεραπεία της νευρικής ανορεξίας, που αποτελεί ακόμη και σήμερα τη βάση των οικογενειακών παρεμβάσεων στις διατροφικές διαταραχές.

Η Σχολή του Μιλάνο υπήρξε η σημαντικότερη Ευρωπαϊκή συνεισφορά στην Οικογενειακή θεραπεία. Δημιουργήθηκε στις αρχές της δεκαετίας του 70 από τους Palazzoli, Boscolo, Gecchin και Prate. Παρουσίασε την έννοια του παράδοξου και του αντιπαράδοξου στην θεραπεία. Παράδοξο είναι το αίτημα της οικογένειας που έρχεται στη θεραπεία με την προτροπή, αλλάξτε μας αρκεί να μας αφήσετε όπως είμαστε, στο οποίο οι θεραπευτές απαντούν με τον ίδιο παράδοξο τρόπο. Η συστημική σχολή του Μιλάνο πρόσφερε σημαντικές έννοιες και τεχνικές που χρησιμοποιούνται ευρύτατα από τους Οικογενειακούς θεραπευτές:

Συστημική Υπόθεση: Είναι οι προσωρινές περιγραφές της οικογενειακής πραγματικότητας που κατασκευάζουν οι θεραπευτές για να ερμηνεύσουν την κατάσταση. Οι υποθέσεις πρέπει να είναι κυκλικές (να αφορούν δηλαδή αλληλεπιδραστικές και αμοιβαίες σχέσεις).

Οι κυκλικές ερωτήσεις (circular questioning): Η βάση της θεωρίας αυτής βρίσκεται στο αξίωμα του Bateson, ότι κάθε πληροφορία παράγει διαφορά (Bateson et al., 1987). Στόχος των κυκλικών ερωτήσεων είναι ο εντοπισμός των διαφορών μεταξύ των µελών της οικογένειας ή ο καθορισμός μίας σχέσης (Boscolo et al., 1987).

Η θετική σηµασιοδότηση (Positive connotation):  Δίνεται θετική σηµασιοδότηση τόσο του συμπτώματος, όσο και όλων των “παθολογικών” συμπεριφορών της οικογένειας (Boscolo et al., 1987).

Michael White.

Michael White

Η Αφηγηματική Σχολή αποτελεί την πλέον μοντέρνα εξέλιξη της συστημικής σχολής. Θεμελιωτής της αφηγηματικής θεραπείας θεωρείται ο Michael White. Ο White επηρεάστηκε αρχικά από τις θέσεις του Bateson για την λειτουργία των συστηµάτων, στην συνέχεια όµως δέχθηκε σηµαντική επιρροή από τις θέσεις του J. Bruner και του M. Foucault. Η βασική θέση του Bruner, που επηρέασε τον White, είναι οι ιστορίες που αφηγούνται οι άνθρωποι δεν είναι απλές περιγραφές, αλλά δοµούνται, πλάθονται από τους ίδιους. Στην θεραπευτική διαδικασία ο White έδινε ιδιαίτερη σηµασία στον τρόπο µε τον οποίο τα προβλήµατα επηρεάζουν τα άτοµα και τις οικογένειες. Βασική υπόθεση αυτής της θεώρησης είναι ότι οι άνθρωποι πλάθουν ιστορίες για την ζωή τους και βλέπουν τον εαυτό τους μέσα από αυτές. Οι αφηγήσεις αποτελούν τον τρόπο µε τον οποίο οι άνθρωποι δηλώνουν τον εαυτό τους, αλλά και τον τρόπο µε τον οποίο αναδιαμορφώνεται ο εαυτός. Όπως αναφέρει ο Bruner (2002), δεν υπάρχει ένας εαυτός· αντίθετα μέσα από τις αφηγήσεις µας συνηθίζουμε να δημιουργούμε και να αναδηµιουργούµε συνεχώς τον εαυτό µας. Τα άτομα µε προβλήματα ορίζουν τον εαυτό και την ζωή τους µε αφηγήσεις στις οποίες οι αλλαγές δεν φαίνονται εφικτές. Τα προβλήματα επισκιάζουν τις άλλες πτυχές της ζωής (Περπερίδου και Διδιροπούλου, n/a).

  • Η συμπεριφορά του ατόμου μπορεί να κατανοηθεί μόνο μέσα στο κοινωνικό του πλαίσιο (πχ το πλαίσιο της οικογένειας) λαμβάνοντας υπόψη το δίκτυο αλληλεπιδράσεων με τα άλλα μέλη του συστήματος.
  • Το όλο είναι μεγαλύτερο από τα μέλη του.
  • Εστιασμός στις διαδράσεις:  Το θεραπευτικό  ενδιαφέρον εστιάζεται στις σχέσεις μεταξύ των μελών του συστήματος και οι συμπεριφορές του κάθε ατόμου θεωρούνται ότι συνδέονται με τις συμπεριφορές των υπολοίπων μελών.
  • Κυκλική αιτιότητα: η συμπεριφορά ενός μέλους του συστήματος δεν θεωρείται αιτία μιας άλλης συμπεριφοράς αλλά σε κυκλική σχέση δηλαδή και οι δύο συμπεριφορές είναι ταυτόχρονα αιτίες και αποτελέσματα.
  • Ο παρατηρητής  θέτει και το όριο του συστήματος (προσδιορίζει αυθαίρετα τι είναι εντός και εκτός του συστήματος).

  • Υποσύστημα: σύνολο μικρότερο του συστήματος (πχ το υποσύστημα των παιδιών σε μια οικογένεια).
  • Ιεραρχία: τα συστήματα είναι συνήθως πολυεπίπεδα με ιεραρχικές σχέσεις μεταξύ των μελών και υποσυστημάτων τους.
  • Όρια: ανάλογα με τη διαπερατότητα των ορίων του συστήματος είναι περισσότερο ή λιγότερο κλειστό ή ανοιχτό σύστημα. Το όριο του συστήματος τοποθετείται αυθαίρετα από τον παρατηρητή.
  • Ομοιόσταση: η τάση του συστήματος να διατηρεί τη δυναμική του ισορροπία.
  • Μορφογένεση : η τάση του συστήματος για αλλαγή και εξέλιξη.
  • Κυβερνητική: Η μελέτη των μεθόδων ελέγχου ανάδρασης (feedback) μέσα σε ένα σύστημα, ειδικά της ροής πληροφοριών μέσω κύκλων ανάδρασης.

Αrt: Allison Hill-Edgar

Αrt: Allison Hill-Edgar

Αναπλαισίωση (reframing) : αλλάζει τη σημασία ενός γεγονότος ή μιας κατάστασης τοποθετώντας τα σε ένα νέο πλαίσιο στο οποίο μια άλλη εξήγηση είναι πιθανή. Ιδιαίτερα χρήσιμη τεχνική για “δύσκολες”  περιπτώσεις οικογενειών με πολλαπλά προβλήματα.

Η τεχνική της εξωτερίκευσης (externalization):

  • Το πρόβλημα τοποθετείται έξω από το άτομο. Έτσι δημιουργείται χώρος για συζήτηση σχετικά με τη σχέση του ατόμου με το πρόβλημα, μειώνεται η ενοχή ενώ δεν καταργείται η υπευθυνότητα.
  • Το πρόβλημα τοποθετείται έξω από την ταυτότητα του προσώπου.
  • Επιτρέπονται και επιδιώκονται οι πολλαπλές περιγραφές της ταυτότητας του προσώπου και των σχέσεων. Οι θεραπευόμενοι προσκαλούνται να προσδώσουν το δικό τους νόημα και άποψη – εξήγηση στα γεγονότα.
  • Καθίστανται ορατές οι κοινωνικές πρακτικές που προωθούν, διατηρούν και τρέφουν το πρόβλημα.
  • Εξετάζονται οι πολιτισμικές, κοινωνικοπολιτικές αφηγήσεις – ιστορίες που επιδρούν στουςανθρώπους που ζητούν βοήθεια.
  • Επικροτείται η διαφορετικότητα και στόχος είναι να καταστούν ορατές οι πρακτικές διακρίσεων.
  • Επιζητείται να αποκαλυφθεί ότι οι ικανότητες και οι γνώσεις είναι παρούσες στους θεραπευόμενους. Θεωρείται ότι οι άνθρωποι είναι οι πλέον ειδικοί για τις δικές τους ζωές και σχέσεις.
  • Αποζητούνται εναλλακτικές περιγραφές και αφηγήσεις εκτός από την περιγραφή του προβλήματος.
  • Επιδιώκεται η επανα-συγγραφή της ιστορίας του θεραπευόμενου που συχνά είναι κορεσμένη από προβλήματα.