Παιδί και έφηβος

Ναρκωτικά : Η παραδοχή μιας ήττας

by Κωνσταντίνος Μπλέτσος

Δουλεύοντας με εφήβους σε Μονάδα Ενδονοσοκομειακής Νοσηλείας. Μια συστημική ματιά στην νοσηλευτική σκέψη και πρακτική.

Μπλέτσος, Κ. (2016). Δουλεύοντας με εφήβους σε Μονάδα Ενδονοσοκομειακής Νοσηλείας. Μια συστημική ματιά στην νοσηλευτική σκέψη και πρακτική. Συστημική Σκέψη και Ψυχοθεραπεία, Τεύχος 8.

Περίληψη

Η συστημική σκέψη προκάλεσε  μια επανάσταση στην κλινική πρακτική,  μέσω της αλλαγής παραδείγματος (Kuhn, 2000), από το ατομικό και την εσωτερική παθολογία, στις σχέσεις και τα ευρύτερα κοινωνικά δίκτυα. Η εφαρμογή των συστημικών πεποιθήσεων  στη δουλειά της Νοσηλευτικής ομάδας της Μονάδας Εσωτερικής Νοσηλείας Εφήβων  της Ψυχιατρικής Παίδων Εφήβων του Σισμανόγλειου - Αμ.Φλέμινγκ ΓΝΑ, έδωσε την ευκαιρία για την πληρέστερη θεώρηση της θεραπευτικής πραγματικότητας, προσφέροντας ενδιαφέρουσες υποθέσεις και αναστοχασμούς πάνω στην αλληλεπίδραση μεταξύ των εφήβων και των μελών της θεραπευτικής ομάδας. Παράλληλα με τα παραπάνω, η συστημική πρακτική προσέφερε τα εργαλεία και τις τεχνικές για την εφαρμογή της θεωρίας  στην καθημερινή κλινική πρακτική.

Λέξεις - Κλειδιά: Μονάδα Εσωτερικής Νοσηλείας Εφήβων, συστημική σκέψη, νοσηλευτική πρακτική

Εισαγωγή

Σύμφωνα με την Κυβερνητική Α’ τάξης, το σύστημα θεραπευόμενου/ θεραπευτή γίνεται αντιληπτό  ως ένα δοσμένο αντικειμενικό  “πράγμα”, που μπορεί να μελετηθεί, να διαχωριστεί και να γίνει αντικείμενο χειρισμού.  Αντίθετα η  Κυβερνητική Β’ τάξης αντιλαμβάνεται την  σχέση μεταξύ ενός συστήματος που θεραπεύει  κι ενός συστήματος που βρίσκεται σε θεραπεία ως μια  αδιαχώριστη  θεραπευτική  διεργασία, το αποτέλεσμα της οποίας εξαρτάται από την ποιότητα της αλληλεπίδρασης  (Heylighen, 2001).

Η έννοια της αυτοποίησης, που εισάγεται από τους Maturana & Varela (1987), προβλέπει τη λειτουργική αυτονομία των συστημάτων και επομένως καθιστά προβληματική την έννοια της θεραπευτικής καθοδήγησης. Από τη στιγμή όμως που θεραπευτής και θεραπευόμενος γίνονται αντιληπτοί ως υποσυστήματα του αδιαίρετου  θεραπευτικού  συστήματος,  η αναγωγιστική διχοτόμηση καθοδήγησης/ μη- καθοδήγησης καθίσταται άνευ ουσιαστικής σημασίας. Δεν μιλάμε πλέον για τη δυνατότητα ενός συστήματος να επηρεάσει ένα άλλο αυτόνομο σύστημα, αλλά για μια νέα συνθήκη που προσδιορίζεται από τη θεραπευτική σχέση και οριοθετείται από το πλαίσιο (context) εντός του οποίου εξελίσσονται τα κοινωνικά δρώμενα (στην περίπτωση μας την μονάδα νοσηλείας).

Από αυτή την έννοια η θεραπεία αποτελεί μια μετα-συνθήκη (μια συνθήκη ανώτερου επιπέδου) συν- κατασκευής νοήματος (Bruner, 1990),  με τη χρήση της γλώσσας ως βασικού  ταξινομητή και τη διαμεσολάβηση των πολύπλοκων επικοινωνιακών διεργασιών (Watzlawick et.al, 2011).

Ο θεραπευτής, δεν νοείται σύμφωνα με τα παραπάνω, αποκλειστικά  ως οδηγός,  αλλά και ως συνοδοιπόρος που όταν οι συνθήκες το απαιτούν καθοδηγεί, ή πορεύεται στο πλάι, ή  ακολουθεί τον έφηβο στο δρόμο της ανάρρωσης.

“Ο σκοπός της θεραπείας δεν είναι τόσο να οδηγήσουμε, όσο να εφεύρουμε από κοινού τρόπους για να φτιαχτούν οι δρόμοι….”

Οι νοσηλευτές συνοδεύουν τις εφηβικές ταυτίσεις άλλοτε ως εναλλακτικά γονικά  πρότυπα, άλλοτε ως αυθεντικά υποκατάστατα των απόντων φυσικών ή ακόμη και ως μεταβατικά αντικείμενα των εφηβικών ενορμήσεων. Θεραπευτής και θεραπευόμενος  εργάζονται  από κοινού για την κατασκευή της θεραπευτικής -δια του λόγου-πραγματικότητας. Τούτο μεταφράζεται ως αμφισβήτηση της εξουσίας, που υπήρξε αποτέλεσμα της διαφοράς στην κατοχής της γνώσης (Foucault, 1980),  αλλά και ως μετατόπιση του θεραπευτή από μια θέση γνώσης σε μια θέση περιέργειας και εν τέλει σε μια θέση ασέβειας[1] απέναντι στα προκαθορισμένα σχήματα γνώσης και πράξης  (Cecchin, 1992).

Τα παλιά, εμπεδωμένα και σε μεγάλο  βαθμό λειτουργικά σχήματα (της καθοδήγησης και του ελέγχου) παραμένουν φυσικά κυρίαρχα.[2] Είναι όμως πλέον πιο  ανοιχτά στην εκ των υστέρων κριτική και τη δυναμική αναθεώρηση. Η αλλαγή της θέσης (και της θέασης)  επιτρέπει την αποτίμηση των συμπεριφορών όχι -αποκλειστικά- ως γραμμικό αποτέλεσμα των βασικών και αναλλοίωτων χαρακτηριστικών της προσωπικότητας, αλλά κυρίως ως  αποτέλεσμα των κυκλικών σχέσεων  αλληλεπίδρασης μεταξύ των ατόμων (Selvini et.al, 1980).

Παρότι η συγκεκριμένη οπτική αποτελεί “ναρκισσιστικό πλήγμα” στην αυτάρεσκη θεραπευτική παντοδυναμία, μπορεί να επιδράσει λυτρωτικά στη δυναμική ισορροπία του συστήματος, στο βαθμό που επιτρέπει μια αναστοχαστική  (self reflective) θεώρηση των πεπραγμένων  -κατά το δυνατόν-  απαλλαγμένη  από τους μύθους της  παντοδυναμίας και της “απλοϊκής” γνώσης. Ο εαυτός, λέει ο Tsekeris  (2010),  είναι μάλλον αναστοχαστικά επανα-δημιουργούμενος, αναγκαστικά συνυφασμένος με τον «πραγματικό κόσμο» και διαλεκτικά ανα-συγκροτημένος διαμέσου της συνεχούς, αμοιβαίας, συν-εργετικής και (χαοτικής) αυτο-οργανωτικής αλληλεπίδρασης του Εγώ (ego) με:

1.  Τις αναδυόμενες κοινωνικές δομές.
2.   Με τους σημαντικούς άλλους (πραγματικούς, φανταστικούς, ή και συνεπαγόμενους) .

Με τα παραπάνω γίνεται κατανοητό ότι ο συστημικός τρόπος σκέψης και πρακτικής  δεν αντικαθιστά άλλα αντίθετα, επεκτείνει τα προηγούμενα μοντέλα, προτείνοντας νέους τρόπους ευέλικτης  θεώρησης της θεραπευτικής πραγματικότητας, στην οποία η συμπεριφορά δεν είναι αποτέλεσμα των στατικών χαρακτηριστικών της προσωπικότητας, αλλά της πολύπλοκης και αλληλεπιδραστικής σχέσης με τον Άλλο και το πλαίσιο.

Η θεωρία της πολυπλοκότητας αναφέρεται σε συστήματα που παρουσιάζουν πολύπλοκες, οικουμενικές   συμπεριφορές, ως αποτέλεσμα της τοπικής αλληλεπίδρασης των συστατικών, ή παραγόντων που τα συναποτελούν και των οποίων η συμπεριφορά προσδιορίζεται με σχετικά απλούς κανόνες (Cohen & Stewart, 1994).

Σε ένα στατικό, “ομοιστατικό” κόσμο,  οι θεραπευτές μπορούν ανεπηρέαστοι να παρατηρούν, να ερμηνεύουν, να ταξινομούν στη βάση προκατασκευασμένων σχημάτων που περιγράφουν το πώς οφείλει να είναι ο “κανονικός” έφηβος. Κατέχοντας παράλληλα  την ικανότητα να προσδιορίζουν τον βαθμό απόκλισης του συγκεκριμένου  εφήβου από τη νόρμα, μπορούν εύκολα σχετικά να προτείνουν συνταγές για την αποκατάσταση  της  διασαλευθείσας  ισορροπίας.

Στον ρευστό  κόσμο της πολυπλοκότητας αντίθετα, δεν υπάρχει  τρόπος να γνωρίζουμε πώς οφείλει να είναι ο “κανονικός¨ έφηβος. Αυτό που γνωρίζουμε είναι ότι οφείλουμε να  παραμένουμε διαθέσιμοι  και  περίεργοι να κατανοήσουμε την ξεχωριστή  πραγματικότητα του κάθε εφήβου. Με τις γνώσεις και  τις άξιες μας  οι νοσηλευτές λειτουργούμε ως πρότυπα ενδεχόμενων επιλογών  και όχι ως γνώστες του μοναδικού δρόμου προς την “αλήθεια”. Χρησιμοποιούμε τον συνεργατικό διάλογο ως πρόσκληση  για μια ενδεχόμενη  πορεία προς την αλλαγή, διατηρώντας παράλληλα τη θεραπευτική  ευθύνη ως οδηγό για να προστατευτούμε από αυθαίρετες ερμηνείες και καταχρηστικές πρακτικές. Αυτή  η συνθήκη προφυλάσσει  τη θεραπευτική σχέση από τον κίνδυνο της  ακραίας αυθαιρεσίας[3] όπου όλες οι εκδοχές είναι εξίσου καλές με τις άλλες, δίχως  παράλληλα να επιτρέπει την άκοπη επιστροφή στην αφελή “γνώση” του παρελθόντος.

Σύμφωνα με την Anderson (2013), o συνεργατικός  διάλογος είναι μια επικοινωνιακή διεργασία που έχει τα παρακάτω χαρακτηριστικά:

Προτείνουμε λοιπών  στα πλαίσια του συνεργατικού διαλόγου,  εναλλακτικά σχήματα εξηγήσεων και αναζητούμε τις  διαφορές, τις  εξαιρέσεις, τις  ανατροπές,  που θα μπορούσαν  να προξενήσουν   μ ια πρώτη - και την ελάχιστη ακόμη- ρωγμή στο τσιμεντένιο τοίχο των αφηγήσεων της διαταραχής.

Εφαρμογή των συστημικών ιδεών στην καθημερινή πρακτική

Σε κάθε οργάνωση  υπάρχουν δύο κανάλια επικοινωνιακών ροών. Το τυπικό και το άτυπο.  Το τυπικό εκφράζεται από το επίσημο οργανόγραμμα και τους θεσμικούς  ρόλους των ατόμων (Ασθενής, Ιατρός, Ψυχολόγος, Νοσηλευτής, Προϊστάμενος, Υφιστάμενος) και το ανεπίσημο που άφορα στις άτυπες επικοινωνίες μεταξύ των μελών. Σύμφωνα με τους  Allen et.al, (2007), το άτυπο δίκτυο επικοινωνίας είναι πιο σημαντικό για τη διαμόρφωση των δυναμικών εντός του οργανισμού.

Λαμβάνοντας το παραπάνω υπόψη θεωρούμε ότι η μετατροπή της άτυπης επικοινωνίας σε τυπική βοηθάει στη διαχείριση των συναισθηματικών αντιδράσεων και των παρορμητικών ενεργειών,  λεκτικοποιεί  τα αρνητικά συναισθήματα, ικανοποιεί τοπερί δικαίου αίσθημα, απομυθοποιεί, και αποδραματοποεί τις αντιδράσεις, ξεκαθαρίζει παρεξηγήσεις και πάνω απ όλα αναγνωρίζει τον ασθενή έφηβο ως πρόσωπο (person), σύμφωνα με την οπτική της φιλοσοφίας του Rogers (2012).

Από την αρχή της λειτουργίας της ΜΕΝΕ η δουλειά σε μικρές ομάδες  χρησιμοποιείται ευρύτατα στη   θεραπευτική διαδικασία. Ομαδικές συναντήσεις  εφήβων προ(σ)καλούνται  ad hoc ως διαδικασίες αντιμετώπισης κρίσεων,  έκφρασης συναισθημάτων και επίλυσης συγκρούσεων. Δεν υπάρχει σαφής δομή σε αυτές τις ομαδικές συναντήσεις[4]. Πέρα από τους βασικούς κανόνες ευπρεπούς κοινωνικής συναλλαγής,  δεν υπάρχουν συγκεκριμένες διαδικασίες, αυστηρή στόχευση, τυπικό ή ουσιαστικό πρόγραμμα, ούτε φυσικά διαδικασίες πρόσκλησης και αποκλεισμού. Ο καθένας είναι ελεύθερος να εισέλθει ή να αποχωρήσει από αυτές τις ομαδικές συναντήσεις  όποια στιγμή επιθυμεί  σε εντελώς προαιρετική βάση, ακόμη και κατά τη διάρκεια της συνεδρίας. Ακόμη και αυτό, το βασικό στην τυπική θεραπευτική   ομάδα πλαίσιο, μεταβάλλεται όταν και εφόσον το απαιτούν οι συνθήκες. Έχουν γίνει ομαδικές συναντήσεις  στην αίθουσα πολλαπλών χρήσεων, στο γραφείο των νοσηλευτών, στο γραφείο της προϊσταμένης, στο εστιατόριο, στα δωμάτια των παιδιών, στο εξωτερικό προαύλιο, μέρα ή νύχτα, με 2 ή με 10 παιδιά,  όπου και όταν  οι ανάγκες επιτάσσουν.

Πιστεύουμε στηνάμεση χρήση της μικρής ad hoc ομάδας  ως αποτελεσματικό μηχανισμό επίλυσης συγκρούσεων και ρύθμισης συναισθημάτων.  Επί της ουσίας, είναι σαν να υπάρχει μια εν δυνάμει ομαδική συνάντηση που τρέχει έτσι δίχως πρόγραμμα από την αρχή της λειτουργίας της μονάδας. Το μόνο που αλλάζει (ή μήπως το μόνο που μένει σταθερό;) είναι  η διαρκής εναλλαγή  των μελών, σε μια ατέρμονη παράθεση αφηγήσεων και προσώπων που εξυφαίνουν τον  μίτο  της Αριάδνης  στο  χωρο-χρονικό συνεχές, δημιουργώντας την αίσθηση της οικειότητας  και της  ασφάλειας  ακόμη και για τα πιο απομονωμένα κοινωνικά μέλη της ομάδας.

Οι αφηγήσεις[5] των εφήβων ακολουθούνται από σιωπές. Τα βλέμματα στήριξης εναλλάσσονται με επιφωνήματα, τα συναισθήματα μεταβάλλονται, οι αποσιωποιημένες από καιρό φωνές αναδύονται στη συνείδηση.  Με τον τρόπο αυτό καταλύεται η σιωπή  της ψυχικής νόσου, ρευστοποιείται το απόλυτο της  δυσλειτουργικής  πραγματικότητας, καθίσταται εν τέλει πιο διαχειρίσιμο το βάρος του  ψυχικού πόνου. Τούτη η αναπλαισιωτική[6] διεργασία επιτρέπει την “ασφαλή”  προσέγγιση ακόμη και  του βαθύτερου τραύματος[7] καθώς  ενδύει με  λόγο ακόμη και  την  πλέον μύχια και απωθημένη  εμπειρία, εκείνη της γύμνιας και της σεξουαλικής κακοποίησης. Όλα αυτά σε ένα περιβάλλον ασφάλειας και ενσυναισθητικής κατανόησης η οποία προάγεται μέσα από τους κάτωθι μηχανισμούς:

Απ την άλλη μεριά ο αναστοχαστικός λόγος της θεραπευτικής ομάδας. Η εξήγηση, η εμπειρία, το παράδειγμα, η απολογία για τις ενδεχόμενα λαθεμένες πρακτικές, η θεραπευτική δύναμη της συγνώμης.  Ο Yalom (1983), πιστεύει ότι οι θεραπευτικές ομάδες στα πλαίσια του νοσοκομείου  έχουν διάρκεια όση και η συνεδρία τους. Για εμάς μοιάζει να υπάρχει μια συνεχής ομάδα από τις απαρχές της λειτουργίας της ΜΕΝΝ.

Η έννοια της κυκλικής αιτιότητας,  έννοια ορόσημο της συστημικής σκέψης  μας επιτρέπει να απομακρυνθούμε απ’ το άγονο παιχνίδι της αλληλοκατηγορίας και των συγκρούσεων.  Οι σχέσεις δεν είναι γραμμικές, συνκατασκευάζονται  στον (πυκνό)[8] χρόνο της νοσηλείας και ανελίσσονται σπειροειδώς στον χώρο/χρόνο. Η θεμελιώδης δεξιότητα της ενσυναίσθησης γίνεται με τον τρόπο αυτό  αντικείμενο διεργασίας,  όπως και η αποκάλυψη   της ατομικής  ευθύνης για τα σχεσιακά  κενά  στοεδώ και τώρα της ζωής του κάθε εφήβου.

Ο συντονιστής των ομαδικών συναντήσεων θα ψάξει παράλληλα για «τις διαφορές που κάνουν την διαφορά» (Bateson, 1972). Θα προσπαθήσει να αλιεύσει την πληροφορία από ένα σύνολο δεδομένων, θα αναζητήσει τις διαφορετικές οπτικές των εφήβων, θα προσπαθήσει να συνθέσει τις διαφορετικές φωνές της ομάδας, θα αναζητήσει τις εξαιρέσεις, τις ρωγμές στη στιβαρή  αφήγηση της νόσου. Ο σκοπός  είναι εδώ  η ανάδειξη ενός διαφορετικού λόγου για το χθες, η αναδιατύπωση της ιστορίας του πόνου, η συρραφή των μνημονικών κενών , η παροχή ελπίδας και φυσικά η εμπέδωση του αισθήματος της συνέχειας για τους εφήβους που  πάσχουν από την αφόρητη  έλλειψη νοήματος[9].

Η έννοια του αποδιοπομπαίου τράγου (scapegoat) μας βοηθάει  να στεκόμαστε με κριτικό βλέμμα απέναντι στις προτιμήσεις μας, στις ταξινομίες, στις κατηγοριοποιήσεις, στον άξονα 2 του DSM[10]. Για ποιους λόγους κάποια παιδιά  είναι πιο συμπαθητικά από κάποια άλλα παιδιά; Για ποιους λόγους σε κάποια παιδιά είμαστε διαθέσιμοι για περισσότερες παραχωρήσεις και μεγαλύτερες ανοχές. Είναι η ομορφιά και η ευφυΐα, ως φαινόμενο του φωτοστέφανου (Nisbett & Wilson, 1977),  λόγοι ικανοί να θολώσουν την κρίση μας; Είναι οι τραγικές ιστορίες κάποιων παιδιών; Είναι ότι μας μοιάζουν;  Είναι ότι μοιραζόμαστε μαζί τους  κοινή μοίρα;

Και οι νοσηλευτές τι ρόλο παίζουμε σε όλα αυτά;  Η συστημική σοφία μας λέει πως όταν συναντούμε ένα παιδί, επί της ουσίας συναντιούνται οι ιστορίες μας. Οι φωνές των σημαντικών άλλων μέσα στο κεφάλι μας. Τα δικά μας τραύματα και τα δικά μας κενά. Τα αδιέξοδα που βιώσαμε, οι λύσεις που δώσαμε, οι επιλογές και τα σφάλματα στα οποία υποπέσαμε.

Οι δράσεις μας έχουν φυσικά πληθώρα  αποτελεσμάτων.  Αναπτύσσουμε ιδιαίτερες σχέσεις με κάποια παιδιά, γινόμαστε τα πρόσωπα αναφοράς τους, αλλά δεν παύουμε να είμαστε μέλη της θεραπευτικής ομάδας. Η παρουσία μας ολοκληρώνεται στο τέλος της οκτάωρης βάρδιας αλλά το παιδί θα συνεχίσει να ζει στο  πλαίσιο και  μετά την αποχώρηση μας.[11]

Η ΜΕΝΕ φυσικά, όπως και κάθε παρόμοια  δομή, στηρίζεται στις βασικές επιταγές του συμπεριφορισμού (επιβράβευση, τιμωρία, απόσβεση, συντελεστική μάθηση κλπ) σε μια προσπάθεια να θέσει υπό έλεγχο τις παρεκκλίνουσες συμπεριφορές. Ο συμπεριφορισμός έχει ορισμένα πλεονεκτήματα, τα οποία είναι σημαντικά στη νοσηλεία των οξέων περιστατικών. Το κυριότερα πλεονέκτημά του είναι ότι δρα αποτελεσματικά σε βραχύ χρόνο. Από την άλλη μεριά οι μοντέρνες εξελίξεις της ψυχονευρολογίας[12] θέτουν υπό αμφισβήτηση πολλά από όσα θεωρούμε ως δεδομένα. Τα “δύσκολα” παιδιά δεν είναι αναγκαστικά  “δύσκολα” επειδή θέλουν,  αλλά  επειδή δεν μπορούν να είναι αλλιώς. Ο εγκέφαλος τους δεν είναι σε θέση να επιτελέσει σωστά το πολυσύνθετο έργο της συναισθηματικής ρύθμισης, με αποτέλεσμα τη μειωμένη ικανότητα κοινωνικής αλληλεπίδρασης.  Το παρήγορο εδώ  είναι ότι ο εγκέφαλος έχει την ικανότητα να μάθει εκ νέου τρόπους αλληλεπίδρασης,  χρησιμοποιώντας τον μηχανισμό  της νευροπλαστικότητας[13] (Rakic, 2002).

Αυτό που χρειάζεται είναι να δώσουμε φωνή  στο εφηβικό acting out και μετά να βοηθήσουμε τα παιδιά  να αποκτήσουν δεξιότητες επίλυσης προβλημάτων (Green, 2008).

Το φαινόμενο της περιστρεφόμενης πόρτας (Haywood et.al, 1995),  οι συχνές επανεισαγωγές και η  συχνή δυσκολία προσαρμογής των εφήβων σε άλλα πλαίσια[14], μας κάνει σκεπτικούς σε σχέση με το πόσο οι ανταμοιβές και οι τιμωρίες είναι ικανές να προκαλέσουν ουσιαστικές και σε βάθος χρόνου διατηρήσιμες αλλαγές στις ζωές των εφήβων. Τα περισσότερα παιδιά που νοσηλεύονται στην ΜΕΝΕ έχουν δεχθεί κατά το παρελθόν πλήθος ποινών και τιμωριών από διάφορα πλαίσια (σπίτι, σχολείο, νομικό σύστημα) με τα αποτελέσματα στην αλλαγή της συμπεριφοράς να είναι μάλλον φτωχά. Οι συγκεκριμένοι έφηβοι μοιάζει να έχουν αποκτήσει ανοσία στις τιμωρίες (Lewis, 2015).

Συζήτηση

Θα μπορούσε βέβαια η ζωή να εμπεριέχει το νόημα της. Η πίστη βοηθάει σε αυτή την κατεύθυνση. Η πίστη στην αφθαρσία της ψυχής, η πίστη στη μεταθανάτιο ζωή και την ουράνια δικαίωση. Οι Χριστιανοί πιστεύουμε ότι υπάρχουν όλα αυτά. Αλλά όχι εδώ και όχι τώρα. Οι υπαρξιστές φιλόσοφοι  όπως ο Nietzsche,  και ο  Kierkegaard, (McDonald, 2005), αντίθετα  δεν πιστεύουν πως η ζωή έχει κάποιο αυθύπαρκτο νόημα (May, 1961).  Το νόημα είναι, σύμφωνα με  τη δική τους ανάγνωση, προσωπική ευθύνη και καθήκον. Το νόημα είναι αυτό που ο καθένας από εμάς  αποδίδει στη ζωή του.

Τα σημαντικά πράγματα, οι σημαντικές σχέσεις, οι αξίες, τα ιδανικά, τα όνειρα και οι ελπίδες. Τα νοήματα κοιτάνε μπροστά και πίσω στο χρόνο. Έρχονται από το παρελθόν  ως  αόρατες κλωστές που μας δένουν με τους προγόνους μας. Μύθοι και αφηγήσεις της οικογενειακής ιστορίας, φαντάσματα και σκιές,  φωτεινές και θλιβερές  στιγμές του απώτερου και μακρινού, μέσα από διηγήσεις, ονόματα, τοπωνύμια και χάρτες, μορφοποιούνται σε σχήματα σχέσεων και συμπεριφορών που  προσδίδουν στο άτομο  μια έννοια συνέχειας και επάρκειας.

Κάποιες φορές όμως είναι ορισμένα τραυματικά  γεγονότα της παιδικής ηλικίας, που προκαλούν τη ρήξη και την ασυνέχεια, που σκορπίζουν στα τέσσερα σημεία της ψυχής, κάθε έννοια εμπιστοσύνης και ασφάλειας.

“Τίποτε δεν είναι όπως ήταν πριν. Ότι γέμιζε αγάπη και σιγουριά την ύπαρξη είναι πλέον πηγή αφόρητου πόνου, άγχους και ματαίωσης”

Έπειτα  ακολουθεί για το παιδί  η απέλπιδα προσπάθεια επιβίωσης. Που αναγκαστικά θα περιορίσει την πολυπλοκότητα των συναισθημάτων στα βασικά που ακουμπάνε τις αρχέγονες συγκινήσεις του σώματος. Μια προσπάθεια απαρτίωσης σε ότι απέμεινε μετά τον κατακερματισμό και τη διάσπαση. Το παιδί  κλείνεται για να μη σκορπίσει στη ψύχωση. Παγώνει εσωτερικά για να κρατήσει υπό έλεγχο ένα τραύμα που αιμορραγεί. Και το κενό, η απουσία εσωτερικών αντικειμένων (Μάτσα, 2008), να αιωρείται μέσα του. Το βάραθρο που καταπίνει αχόρταγο τα νοήματα, τα σημαντικά και σημαίνοντα της ζωής που δεν βρίσκουν κάπου να πατήσουν και καταρρέουν ατέρμονα. Αυτό είναι το κόστος  για να μη βιωθεί  ξανά αυτός ο  απίστευτος πόνος της μνήμης (Miller, 2003).

Έτσι, αργά αλλά σταθερά, το παιδί σταματάει να αισθάνεται για να μη θυμάται, προκαλεί τον πόνο για να νιώσει, επιθυμεί την καταστροφή για να προσποιηθεί ότι υπάρχει, χρησιμοποιεί παρηγοριές για να ζεσταθεί, προσπαθεί κάποτε να σκοτώσει τον εαυτό του  για να θυμηθεί (και να θυμίσει!) πως μόνο οι ζωντανοί έχουν αυτή την επιλογή.

Η συντριπτική πλειοψηφία των παιδιών που νοσηλεύονται στη ΜΕΝ έχουν τραυματικά παιδικά και εφηβικά χρόνια. Η σεξουαλική κακοποίηση ειδικά, προκαλεί ένα πλήθος αρνητικών επιπτώσεων στα παιδιά. Τραυματίζει ανεξίτηλα το σώμα και την ψυχή τους και αφήνει ουλές ανθεκτικές στον χρόνο και τη θεραπεία. Ιδιαίτερα η σεξουαλική κακοποίηση που γίνεται εντός της οικογένειας επιφέρει τις μέγιστες αρνητικές επιπτώσεις στο βαθμό που, εκτός των άλλων, υπονομεύει με καταστροφικό τρόπο την αίσθηση ασφάλειας και την εμπιστοσύνη, βασικά χαρακτηριστικά των υγιών σχέσεων. Το παιδί για να αντιμετωπίσει τον πόνο και τη σύγχυση κατασκευάζει γνωστικά σχήματα που περιγράφουν τον εαυτό με τα πιο μελανά χρώματα της απαξίωσης, της αυτομομφής, της ντροπής και του θυμού:

Τα σχήματα αυτά, απότοκα της διπολικής παιδικής σκέψης αλλά και της ανάγκης για επιβίωση σε ένα δυσμενές περιβάλλον, σταθεροποιούνται καθώς  ακολουθούν την πορεία προς την ενήλικη  ζωή.  Όλα τα είδη των σχέσεων (φιλικές, ερωτικές, επαγγελματικές) συνωστίζονται  μέσα σε αυτό το στενό -κενό συναισθημάτων- καλούπι.  Διάχυτος  ερωτισμός, σαγήνη, χειριστικές μανούβρες, δραματοποίηση, απαξίωση και εξιδανίκευση,  όλα στην υπηρεσία της μιας και μοναδικής  ανάγκης, να επιβεβαιωθούν τα βασικά σχήματα της αναξιότητας του εαυτού.

Το σχετίζεσθαι δεν είναι στην περίπτωση αυτή  ζήτημα επιλογής. Το παιδί θα συνδεθεί με τον μόνο τρόπο που έμαθε στο κακοποιητικό περιβάλλον που μεγάλωσε. Πείθει τον αυτό του ότι είναι ανάξιο, διαβολικό, ότι έχει ένα σκοτεινό και πανούργο κομμάτι που ζει για να τιμωρεί. Είναι πλέον σίγουρο ότι ήρθε στην ζωή για να καταστρέφει και να καταστρέφεται. Σύντονα με τα παραπάνω η συμπεριφορά θα ρυθμιστεί κατάλληλα ώστε, δίκην αυτοεκπληρούμενης προφητείας, να προκαλέσει αργά ή γρήγορα τον μέγιστο φόβο. Τη μοναξιά και την  εγκατάλειψη.

Με τον τρόπο αυτό, ο Άλλος δεν προσκαλείται στη ζωή του παιδιού  ως σύντροφος, φίλος  ή συμμαθητής,  αλλά ως θεατής στον δράμα της κατακερματισμένης ύπαρξης. Δεν γίνεται αρωγός και συνοδοιπόρος, αλλά κυματοθραύστης συναισθημάτων, αντικείμενο φθόνου, πόθου, λατρείας, μίσους, εξιδανίκευσης και απαξίωσης. Συχνά πυκνά η νοσηλευτική ομάδα γίνεται το αντικείμενο αυτών των αρχαϊκών συσχετίσεων. Άλλοτε ως εξιδανικευμένη μητέρα, κι άλλοτε  ως φονική μέδουσα, ως μερικό σύμβολο και ως χιμαιρική μορφή ενός εσωτερικού κόσμου χωρισμένου στα δύο. Όπως ακριβώς χωρίστηκε (split)  κάποτε και το πρωταρχικό αντικείμενο.

Και οι σχέσεις αντιμετωπίζονται, συχνά με όρους αντοχής και απόστασης. Πόσο θα αντέξεις δίπλα μου;  Αν είσαι κοντά μου πονάω και αν φύγεις μακριά φοβάμαι! Ως αποτέλεσμα ο βαθύς υπαρξιακός πόνος της πρωταρχικής απόρριψης συνεχώς πυροδοτείται από την αδυναμία για σχέσεις με συναισθηματικό δέσιμο και ουσία. Στον βαθύ πόνο της κακοποίησης προστίθεται και ο καθημερινός πόνος της ανυπαρξίας νοήματος. Και αρκεί μια σταγόνα, ένα μεγάλο ή μικρό από τα καθημερινά για να ξεχειλίσει το ποτήρι. Τότε ο πόνος γίνεται αφόρητος καθώς ξεσπάει με βία απέναντι στον ανάξιο εαυτό (Gustafson,  1986).  Αυτοτραυματισμοί, ριψοκίνδυνες συμπεριφορές, απόπειρες αυτοκαταστροφής. Και ο θάνατος ακόμη δεν φαντάζει τόσο αποκρουστικός, όχι τουλάχιστον περισσότερο από μια αβίωτη ζωή (Linehan, 1999).  Η θεραπεία σε αυτή την φάση, δεν είναι θεραπεία με τον λόγο. Είναι περισσότερο θεραπεία με την παρουσία:

Στην κρίσιμη αυτή φάση η φροντίδα  της νοσηλευτικής ομάδας είναι ανυπολόγιστης αξίας. Η ζεστασιά της  αγκαλιάς,  η φροντίδα και η περιποίηση, το καθρέφτισμα των συναισθημάτων, η εμπερίεξη. Ως εμπερίεξη (containment) ορίζεται η τοποθέτηση ενός ορίου γύρω από μια εμπειρία ή συναίσθημα.  Η εμπειρία ή το συναίσθημα θα μπορούσε να γίνει αντικείμενο διαχείρισης ή άρνησης, θα μπορούσε να διατηρηθεί ή να μετακυλιστεί, να βιωθεί ή να αποφευχθεί, έτσι ώστε τα αποτελέσματα της/του θα μπορούσαν να μετριαστούν ή να ενισχυθούν. O Bion (1970),  περιγράφει τη σχέση μεταξύ του περιεχομένου και του δοχείου, υποδεικνύοντας ότι το δοχείο θα μπορούσε να δράσει είτε ως ένα φίλτρο ή σφουγγάρι, για τη διαχείριση δύσκολων συναισθημάτων, ή θα μπορούσε να γίνει ένα άκαμπτο πλαίσιο που εμποδίζει ή περιορίζει – καθιστώντας έτσι το περιεχόμενο κάτι που μπορεί να βιωθεί ως απειλή ή ως σωτηρία.

H νοσηλευτική ομάδα έχει το βαρύ φορτίο να γίνεται το αντικείμενο των εφηβικών ενορμήσεων, συχνά δρώντας ως αλεξικέραυνο για τα κατακλυσμιαία αρνητικά τους συναισθήματα. Η επαρκής μητέρα, σύμφωνα με τον Winnicott (1960),  ικανή και πρόθυμη να αντέξει στην “αγκαλιά” της  (holding) όλη την καταστροφικότητα και το μίσος του παιδιού προς το πρωταρχικό αντικείμενο (συμβολικά το γυναικείο στήθος). Με τον τρόπο αυτό η νοσηλευτική ομάδα γίνεται ο μεταβολίτης των οδυνηρών συναισθημάτων παρεμποδίζοντας το «πέρασμα στην πράξη» (acting out).

Με τις παραπάνω διεργασίες η νοσηλεία καθίσταται για τους εφήβους μια επανορθωτική εμπειρία νοηματοδότησης, συνάντησης με τον Άλλο και ταύτισης με επαρκέστερα πρότυπα.  Απώτερος  σκοπός της νοσηλευτικής παρέμβασης  είναι να βοηθήσει  τους εφήβους να γίνουν ικανοί για πραγματικές σχέσεις με νόημα, μέσα από την έμπρακτη διαβεβαίωση ότι αξίζουν την αγάπη και την αποδοχή.  Όπως εύστοχα το διατύπωσε ο Paris (2008), “Οι άνθρωποι δεν μπορούν να βρουν μια αγάπη που να διαρκεί, ή ένα καλό άτομο, μέχρι να αισθανθούν ότι αξίζουν να αγαπηθούν”.

ΥΠΟΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

[1]Βέβαια, όπως προειδοποιεί ο Cecchin,  για να γίνουμε ασεβείς προς μια θεωρία θα πρέπει να την γνωρίσουμε πρώτα πολύ καλά.

[2]Δεν πρέπει να λησμονούμε ότι από μια οικολογική σκοπιά, η νοσηλευτική ομάδα δεν  λειτουργεί στο πολιτικό και θεσμικό κενό αλλά  εντός του  ευρύτερου Ιατροκεντρικού μοντέλου που καθορίζεται από τις πολιτικές επιταγές του θεσμοθετημένων οργάνων της Πολιτείας (Κυβέρνηση, Υπουργείο Υγείας, Διοίκηση του Νοσοκομείου κλπ).

[3]Όπως αναφέρουν  οι  Schlippe & Schweitzer (2008), στην αναγωγή της θεραπείας σε συζήτηση υπάρχει ο κίνδυνος της αυθαιρεσίας και της (επακόλουθης) ανεπάρκειας (σ.99).

[4]Οι ομαδικές συναντήσεις  των εφήβων δεν αποτελούν θεραπευτικές ομάδες με την τυπική έννοια του όρου. Αποτελούν περισσότερο ευκαιρίες συνδιαλλαγής και αλληλεπίδρασης που βασίζονται στο εδώ και τώρα, στην καθημερινή δηλαδή πραγματικότητα που ορίζει το πλαίσιο. Φυσικά στην καθημερινή λειτουργία της ΜΕΝΕ υπάρχουν και οι τυπικές  ομάδες πχ ομάδες εστίασης, διαβίωσης κλπ.

[5]Η βουλιμία σε κάποιο παράδειγμα είναι σανίδα σωτηρίας στο βαθύ πέλαγο του συναισθηματικού κενού.

[6]Κατά τη διάρκεια μια ομαδικής συνάντησης  εφήβων, ένα από τα κορίτσια αναφέρθηκε με έκδηλα συναισθήματα ντροπής και ενοχής στο γεγονός της σύλληψης της για πορνεία έξω από το αστυνομικό τμήμα της Ομόνοιας. Ο συντονιστής ανα-πλαισίωσε το συμβάν λέγοντας πως “Μόνο ένα βαθιά  ηθικό άτομο σαν εσένα θα επέλεγε να κάνει πιάτσα έξω από αστυνομικό τμήμα”.

[7] Παρότι οι συντονιστές προσπαθούν φυσικά  να εστιάζουν τις συζητήσεις στο εδώ και τώρα και τις σχέσεις μεταξύ των εφήβων

[8]Πυκνός κατά την έννοια του δυσανάλογου φόρτου  επικοινωνιακών μηνυμάτων και συναισθημάτων, σε σχέση με την κανονική ζωή του εφήβου.

[9] Μια ιδιαίτερα χρήσιμη άσκηση για τις ομάδες εφήβων είναι το Δέντρο της ζωής, η οποία προέρχεται από την Αφηγηματική Σχολή. Το Δέντρο της ζωής έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στη αντιμετώπιση του παιδικού τραύματος σε ιδιαίτερα σκληρά και βίαια περιβάλλοντα (πχ πόλεμοι, πανδημίες AIDS).. Περισσότερα για τoΔέντρο της ζωής  θα βρείτε στον υπερσύνδεσμο που ακολουθεί http://dulwichcentre.com.au/the-tree-of-life/

[10]Ο άξονας 2 του DSM  περιλαμβάνει τις διαταραχές προσωπικότητας.

[11]Στα πλαίσιά  του προσώπου αναφοράς,  είχα κάποτε αναπτύξει  μια ιδιαίτερη σχέση με ένα “δύσκολο” παιδί που ένοιωθε  τόσο  ασφαλές από την παρουσία μου και μόνο,  ώστε  να κοιμάται ήσυχο όταν δούλευα νυχτερινή βάρδια. Θεωρούσα λοιπών την παρουσία μου  θεραπευτική για το παιδί και ιδιαίτερα παραγωγική για τον χώρο.. Δεν πέρασε πολύς χρόνος μέχρι να ανακαλύψω την κόλαση που ζούσε το παιδί (και οι συνάδελφοι μου) όταν δεν ήμουνα νυχτερινή βάρδια. Όλοι οι νοσηλευτές έχουν παρόμοιες  ιστορίες να διηγηθούν απ την εμπειρία τους.

[12]Για παράδειγμα ξέρουμε πια ότι η ρύθμιση της ανθρώπινης συμπεριφοράς γίνεται στον προμετωπιαίο φλοιό και ότι πολλοί από τους εφήβους μας  ανήκουν σε κλινικές κατηγορίες ( ADHD, ODD,  PTSD) που παρουσιάζουν ελλείμματα στην φυσιολογική ανάπτυξη και λειτουργικότητα  στη συγκεκριμένη εγκεφαλική περιοχή.

[13] Η νευροπλαστικότητα αναφέρεται στην ικανότητα του εγκεφάλου να δημιουργεί εκ νέου νευρικές συνάψεις και να αποκαθιστά τη λειτουργικότητα του.

[14] Όπως για παράδειγμα η επιστροφή στο σπίτι ή το σχολείο μετά το εξιτήριο.

Βιβλιογραφία

Ελληνική

Μάτσα, Κ. (2008)  Ψυχοθεραπεία και τέχνη στην απεξάρτηση: Το "παράδειγμα" του 18 Άνω,  Αθήνα : Άγρα.

Miller, A. (2003). Οι φυλακές της παιδικής μας ηλικίας ή Το δράμα του προικισμένου παιδιού, Αθήνα: ΡΟΕΣ.

Schlippe, A.,V. Schweitzer, J. (2008). Εγχειρίδιο της συστημικής θεραπείας και      συμβουλευτικής,  Βιργινία Ιωαννίδου (επιμ), University Studio Press.

Ξενόγλωσση

Allen, J., James, A. D., & Gamlen, P. (2007).  Formal versus informal knowledge networks in R&D: a case study using social network analysis. R&D Management, 37(3), 179-196.

Anderson, H. (2013). Collaborative-Dialogue Tips For Optimizing The Possibility. Retrieved November 18, 2015,  from http://www.taosinstitute.net/Websites/taos/images/ Resources BriefEncounters/2013-10_ Brief_Encounters_-Dialogue_Tips_-_Harlene_Anderson.pdf.

Bateson, G. (1972). Steps to an ecology of mind: Collected essays in anthropology, psychiatry, evolution, and epistemology. University of Chicago Press.

Bion, W. R. (1970). Attention and Interpretation. London: Tavistock Publications.

Bruner, J. S. (1990). Acts of meaning. Harvard University Press.

Cecchin, G., Lane, G., & Ray, W. A. (1992). Irreverence: A strategy for therapists' survival. Karnac Books.

Cohen, J., & Stewart, I. (1994). The collapse of chaos: Discovering simplicity in a complex world. New York: Viking.

Foucault, M. (1980). Power/knowledge: Selected interviews and other writings, 1972-1977. Pantheon.

Friedrich Nietzsche (Stanford Encyclopedia of Philosophy). Retrieved November 15, 2015, fromhttp://plato.stanford.edu/entries/nietzsche/.

Gustafson, J. P. (1986). The complex secret of brief psychotherapy. Norton.

Heylighen, F., & Joslyn, C. (2001). Cybernetics and second order cybernetics. Encyclopedia of physical science & technology, 4, 155-170.

Haywood, T. W., Kravitz, H. M., Grossman, L. S., & Cavanaugh Jr, J. L. (1995). Predicting the   "revolving door" phenomenon among patients with schizophrenic, schizoaffective, and affective disorders. The American journal of psychiatry, 152(6), 856.

Kuhn, T. (2000). The Structure of Scientific Revolutions. The University of Chicago Press. pp. 24–25. ISBN 978-1-4432-5544-8.

Lewis, K. (2015). What If Everything You Knew About Disciplining Kids Was Wrong? Retrieved January 22, 2016,  from http://www.motherjones.com/politics/2015/05/ schools-behavior-discipline-collaborative-proactive-solutions-ross-greene

Linehan, M. (2009) Dialectic Behavioral Therapy. Retrieved January 22, 2016 from http://www.psychiatrictimes.com/articles/marsha-linehan-dialectic-behavioral-therapy-0

Maturana, H. R., & Varela, F. J. (1987). The tree of knowledge: The biological roots of human understanding.. New Science Library/Shambhala Publications.

May, R. E. (1961). Existential psychology, New York: Crown Publishing Group

McDonald, W. (2005). Kierkegaard, Søren | Internet Encyclopedia of Philosophy. Retrieved December,11, 2015 fromhttp://www.iep.utm.edu/kierkega/.

Nisbett, R. E., & Wilson, T. D. The halo effect: Evidence for unconscious alteration of judgments. Journal of personality and social psychology, 35(4), 250, 1977.

Paris, J. (2008). Treatment of Borderline Personality Disorder: Guide to Evidence Based Practice, Guilford Press.

Rakic, P. (2002). Neurogenesis in adult primate neocortex: an evaluation of the evidence,  Nature Reviews Neuroscience 3 (1): 65–71. doi:10.1038/nrn700.PMID11823806.

Rogers, C. (2012). On becoming a person: A therapist's view of psychotherapy. Houghton Mifflin Harcourt.

Selvini, M. P., Boscolo, L., Cecchin, G., & Prata, G. Hypothesizing— circularity— neutrality: Three guidelines for the conductor of the session. Family process, 19(1), 3-12, 1980.

Tsekeris, C.  Reflections on reflexivity: sociological issues and perspectives.Suvremene teme, (3), 28-37, 2010.

Watzlawick, P., Bavelas, J. B., Jackson, D. D., & O'Hanlon, B. (2011). Pragmatics of human communication: A study of interactional patterns, pathologies and paradoxes. WW Norton & Company.

Winnicott, D. The Theory Of The Parent-Infant Relationship, IJPA, Vol. 41-pps, 585-595, 1960. Retrieved Octomber 12, 2015, from http://icpla.edu/wp-content/uploads/2013/09/Winnicott-D.- The-Theory-of-the-Parent-Infant   -Relationship-IJPA-Vol.-41-pps.-585-595.pdf.

Yalom, I. D. (1983). Inpatient group psychotherapy. Basic Books.

by Κωνσταντίνος Μπλέτσος

Working With Teenagers in an Inpatient Hospitalization a Systemic Look in Nursing Thought and Practice

Working With Teenagers in a... by on Scribd

by Κωνσταντίνος Μπλέτσος

Άγχος και φόβος αποτυχίας στην εφηβεία

Εγκεφαλικές δομές υπεύθυνες για τη συναισθηματική ρύθμιση

H αμυγδαλή είναι μια ομάδα νευρώνων, σε σχήμα αμυγδάλου που βρίσκεται κοντά στο εγκεφαλικό στέλεχος και θεωρείται μέρος του «πρωτόγονου»  εγκεφάλου που αναλαμβάνει τις ενστικτώδεις λειτουργίες. Σχετίζεται με τα συναισθήματα, και ειδικά με τον φόβο, και τις αντιδράσεις σε αυτά. Συνδέεται με αρκετά από τα υπόλοιπα μέρη του εγκεφάλου και σε αυτήν καταλήγουν πρώιμα και ανεπεξέργαστα ερεθίσματα των αισθήσεων με σκοπό την ταχεία αντίδραση. Παίζει πρωτεύοντα ρόλο στη μνήμη, στη λήψη αποφάσεων, και στις συναισθηματικές αντιδράσεις.

Ο ιππόκαμπος αποτελεί μία εγκεφαλική δομή που είναι μέρος του μεταιχμιακού συστήματος. Συμμετέχει στη μεταφορά πληροφοριών από τη βραχυπρόθεσμη μνήμη στη μακροπρόθεσμη και την πλοήγηση στο χώρο. Οι άνθρωποι με εκτεταμένες διμερείς βλάβες στον ιππόκαμπο εμφανίσουν αδυναμία να σχηματίζουν και να συγκρατούν νέες πληροφορίες.Βλάβη στον ιππόκαμπο δεν επηρεάζει ορισμένους τύπους μνήμης, όπως την ικανότητα μάθησης νέων δεξιοτήτων. Το γεγονός αυτό υποδεικνύει ότι οι εν λόγω ικανότητες εξαρτώνται από διαφορετικούς τύπους μνήμης (διαδικαστική μνήμη) και διαφορετικές περιοχές του εγκεφάλου.

Υπάρχει σχέση μεταξύ του μεγέθους του ιππόκαμπου και της μνήμης. Μείωση του όγκου του ιππόκαμπου είναι ένα από τα πρώτα διαγνωστικά χαρακτηριστικά της νόσου Αλτσχάιμερ . Μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2011 διαπίστωσε ότι η άσκηση της σχετικά χαμηλής έντασης που εξαρτάται κυρίως από την αερόβια διαδικασία παραγωγής ενέργειας μπορεί να αυξήσει το μέγεθος του ιππόκαμπου σε ενήλικες ηλικίας 55 έως 80, καθώς και να βελτιώσει τον προσανατολισμό τους στο χώρο.

Ο ιππόκαμπος περιέχει υψηλά επίπεδα γλυκοκορτικοειδών υποδοχέων που τον καθιστούν ευάλωτο σε μακροπρόθεσμο στρες. Υπό κανονικές συνθήκες ο ιππόκαμπος ρυθμίζει την παραγωγή της κορτιζόλης. Ωστόσο, η περίσσεια κορτιζόλης φθείρει τους νευρώνες του ιππόκαμπου. Σοβαρό και μακροχρόνιο μετατραυματικό στρες προκαλεί ατροφία του ιππόκαμπου. Αυτό βλάπτει το σχηματισμό και την ανάκτηση της μακροπρόθεσμης μνήμης.

Οι ψυχικές παθήσεις (κατάθλιψη, διαταραχή μετα-τραυματικού στρες, διπολική διαταραχή) προκαλούν τη συρρίκνωση του ιππόκαμπου. Με την αντικαταθλιπτική αγωγή το μέγεθος του ιππόκαμπου μπορεί να αυξηθεί κατά περισσότερο από 30%.

Η μείωση της νευρογένεσης στον ιππόκαμπο είναι ένα χαρακτηριστικό της άνοιας και της κατάθλιψης σε ενήλικες. Η απουσία θορύβου οδηγεί σε μια μακροπρόθεσμη αύξηση του ρυθμού δημιουργίας νέων νευρικών κυττάρων στον ιππόκαμπο.

Η αντίδραση πάλεψε ή πέταξε (fight or fly response)

• Όταν ο εγκέφαλος αντιλαμβάνεται μια κατάσταση ως απειλητική δίνει εντολή στο σώμα να βρίσκεται σε ετοιμότητα να δράσει η να απομακρυνθεί
• Οι αλλαγές που παρατηρούμε στο σώμα μας είναι αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας. Ταχυκαρδία, σύσπαση των μυών, ταχύπνοια, κρύα άκρα κλπ.
• Όταν η νευρική διέγερση  είναι μεγάλη και δεν υπάρχει τρόπος να εκτονωθεί φτάνει μέχρι του σημείου της κατάρρευσης

Η κρίση πανικού

Αποτελεί την σωστή αντίδραση σε κάτι που λανθασμένα ο εγκέφαλος έχει εκλάβει ως απειλητικό.

Γνωστικά σχήματα

• Σημασία δεν έχουν τα γεγονότα άλλα η αναπαράστασή τους, το πως γίνονται αντιληπτά απ τους ανθρώπους
• Η αντίληψη των γεγονότων σχηματοποιείται στο γνωστικό μας σύστημα σε μοτίβα (patterns) σκέψεων, συμπεριφορών και συναισθημάτων (schemata)
• Αυτό εξηγεί γιατί οι άνθρωποι δεν αντιδρούν με τον ίδιο τρόπο απέναντι στα γεγονότα

Aποφυγή

• Το άγχος αυξάνει εκθετικά μέχρι ενός σημείου. Κατόπιν σταθεροποιείται και αρχίζει η σταδιακή αποκλιμάκωση.
• Είναι δύσκολο για τους ανθρώπους να αντέξουν τα υψηλά επίπεδα άγχους μέχρι την αποκλιμάκωση.
• Οπότε ευρισκόμενοι μπροστά σε καταστάσεις stress προτιμούμε την αποφυγή

Συμβουλευτική για γονείς και εκπαιδευτικούς

Το κλειδί είναι η επικοινωνία

• Για να μπορέσουμε να στηρίξουμε τα παιδιά μας  θα πρέπει αρχικά να ελέγξουμε εμείς οι ίδιοι ως γονείς τις προσδοκίες μας, διερευνώντας τις πεποιθήσεις   μας για τις δυνατότητες και τις αδυναμίες του παιδιού μας
• Ρύθμιση των δικών μας θυμικών αντιδράσεων
• Κατανοήστε την ανάγκη του παιδιού για αποδοχή και βοηθήστε το στην έκφραση των συναισθημάτων του. Να νιώθει δηλαδή ότι το αγαπούν και το αποδέχονται
• Ένα περιβάλλον επικύρωσης των παιδιών είναι ένα περιβάλλον αγάπης, κατανόησης και αναγνώρισης του παιδιού ως αυτόνομης προσωπικότητας που έχει έγκυρες σκέψεις και συναισθήματα
• Όχι στην επικριτική στάση. Οι αρνητικές μας προσδοκίες γίνονται ο δρόμος που  στρώνουμε –άθελα – μας να βαδίσουν τα παιδιά μας
• Τα παιδιά μας είναι ατελή όπως εξάλλου είμαστε κι εμείς. Έχουν δικαίωμα στο λάθος και την αποτυχία

Ενεργητική ακρόαση

Προσοχή :

• Κοιτώ απευθείας τον συνομιλητή μου  (διατηρώ βλεματική επαφή)
• Αφήνω στην άκρη σκέψεις που μου αποσπούν την προσοχή
• Δεν προετοιμάζω την απάντηση όσο μιλάει ο συνομιλητής μου
• Δεν αφήνω περιβαλλοντικούς παράγοντες να αποσπάσουν την προσοχή μου
• Παρατηρώ τα εξωλεκτικά σημεία της επικοινωνίας

Ακοή :

• Χρησιμοποίησε την εξωλεκτική επικοινωνία (εκφράσεις προσώπου, στάση σώματος, επιφωνήματα) για να δείξεις στον συνομιλητή  ότι ακούς
• Ενθάρρυνε τον συνομιλητή σου να συνεχίσει με ένα χαμόγελο ή ένα Χμ
• Δώσε ανατροφοδότηση (feedback).  Προέρχεται από τη συστημική θεωρία και σημαίνει την πληροφορία που επιστρέφουμε στον συνομιλητή σε σχέση με τις σκέψεις και τα συναισθήματα που μας δημιουργεί η συμπεριφορά και οι στάσεις  του. Για να είναι αποτελεσματική η ανατροφοδότηση πρέπει να είναι συγκεκριμένη, να δίνεται στο κατάλληλο χρονικό σημείο, να είναι ξεκάθαρη και αξιόπιστη και φυσικά να έχει στόχο να βοηθήσει τον άλλο
• Απέφυγε την κριτική και το αντεπιχείρημα, μην διακόπτεις τον συνομιλητή
• Δώσε τις απαντήσεις με σεβασμό

Αντανάκλαση

Επανάληψη των όσων έχει πει ο συνομιλητής ώστε να διευκρινιστούν απορίες ή παρερμηνείες

Αντανάκλαση συναισθημάτων

• «Θα πρέπει να ήταν πολύ αγχωτικό  αυτό που μου σου συνέβη..»
• Μην μαντεύετε τα συναισθήματα των παιδιών σας! Πολύ περισσότερο μην τους λέτε τι –υποθέτετε- ότι αισθάνονται
• Ρωτήστε τα πως αισθάνονται. Χρησιμοποιήστε ανοιχτές ερωτήσεις…
• Αποφύγετε να συγκρίνετε τα παιδιά σας με άλλα παιδιά ή με την δική σας παιδική ηλικία

Συμβουλές για τους εφήβους

• Το άγχος είναι προσωπικό βίωμα (το ίδιο είναι και οι εξετάσεις)
• Καλή οργάνωση του χρόνου και των υποχρεώσεων
• Κοντινοί,  εφικτοί και ρεαλιστικοί στόχοι (σταδιακή προσέγγιση)
• Το reboot του εγκεφάλου είναι η κίνηση (περίπατος- άθληση- δραστηριότητες)
• Καλή διατροφή –ξεκούραση- ψυχαγωγία
• Σχέσεις με νόημα – αυθεντική επικοινωνία- έκφραση συναισθημάτων

Συμβουλές για τους γονείς

• Το άγχος είναι προσωπικό βίωμα (το ίδιο είναι και οι εξετάσεις)
• Υποστηρικτική μη κριτική στάση –αποδοχή – ενθάρρυνση
• Επικοινωνία με ελεύθερη έκφραση των συναισθημάτων
• Εξασφάλιση συνθηκών ηρεμίας (προτυποποίηση της συμπεριφοράς)
• Ρύθμιση των προσδοκιών (μας)
• Προσοχή για σημεία υπερβολικού άγχους – κατάθλιψης

Συμβουλές για τους  εκπαιδευτικούς

• Υποστηρικτική μη κριτική στάση –αποδοχή – ενθάρρυνση
• Επικοινωνία με ελεύθερη έκφραση των συναισθημάτων
• Προσοχή για σημεία υπερβολικού άγχους – κατάθλιψης
• Καλή συνεργασία με τις οικογένειες

by Κωνσταντίνος Μπλέτσος

Εφηβεία και εξαρτήσεις

Από την αυγή της ιστορίας του ο άνθρωπος πειραματίστηκε δοκιμάζοντας και χρησιμοποιώντας ουσίες που μεταβάλλουν την ψυχοσυναισθηματική και συνειδησιακή του κατάσταση.  Από ιστορική άποψη, η χρήση αυτών των ουσιών είχε χαρακτήρα θεραπευτικό και θρησκευτικό, κυρίως επειδή οι μεθυστικές και ευφραντικές ιδιότητές τους αλλά και η σπανιότητά τους δεν επέτρεπαν την ευρεία χρήση τους. Σε οργανωμένες ομαδικές διαδικασίες, οι οποίες για θρησκευτικούς  και σπανιότερα για θεραπευτικούς λόγους προσελάμβαναν τελετουργικό χαρακτήρα, η χρήση ψυχοδραστικών ουσιών ήταν προϋπόθεση της ομαλής εκδίπλωσης και της τελικής έκβασης της τελετής. Οι πιο περιθωριακές βοτανομαγικές τελετές είχαν και αυτές ομαδικό χαρακτήρα, αλλά πολύ κλειστό, πολύ αυστηρά οργανωμένο.

Με λίγα λόγια, η χρήση ψυχοδραστικών ουσιών βρισκόταν κάτω από ισχυρό κοινωνικό έλεγχο και σχεδόν πάντοτε είχε ομαδικό και επίσημο χαρακτήρα. Το οινόπνευμα έπαιζε σημαντικό ρόλο στις κοινωνικές συναθροίσεις και σε ορισμένες από αυτές (γάμο, γέννηση, θρησκευτικά γεγονότα, θάνατος) αποκτούσε και συμβολικό χαρακτήρα. Η σύνδεση του με την κουλτούρα, με θρησκευτικές τελετουργίες και γιορτές, το γεγονός ότι αποτελεί θεμελιώδες στοιχείο της καθημερινής κοινωνικής ζωής και συμβάλλει στη χαλάρωση και στη δημιουργία ευχάριστης ατμόσφαιρας, το καθιστά προσιτό για ευρύτατη χρήση, εδώ και χιλιετίες (Αγγελόπουλος, 2009).  Από την άλλη μεριά η χρήση (και η απαγόρευση)  αυτών των ουσιών ήταν- και σε μεγάλο  βαθμό παραμένει- αποτέλεσμα  πολιτισμικών και θρησκευτικών  παραγόντων (για παράδειγμα η απαγόρευση του αλκοόλ στον μουσουλμανικό κόσμο και η κατά τόπους  «επιτρεπτή»  χρήση όποιου και κάνναβης)

Δεν υπάρχει αμφιβολία πως οι  ψυχοδραστικές ουσίες βλάπτουν τη φυσική και την ψυχική υγεία και είναι βέβαιο ότι η λήψη τους οδηγεί σε εθισμό και εξάρτηση. Η υπεύθυνη συμπεριφορά, οι ικανότητες και η  θέληση βλάπτονται σε μεγάλο βαθμό από τη χρήση τέτοιων ουσιών και σταδιακά εγκαθίσταται μια κατάσταση με χαρακτηριστικά τη στοιχεία την αδράνεια, την απάθεια, την αυτοεγκατάλειψη και την απώλεια ενδιαφέροντος  για την επίτευξη στόχων. Το άτομο γίνεται αμυντικό, βίαιο ή παθητικό, με αποτέλεσμα να μη μπορεί να συμμετάσχει σε οικογενειακές, επαγγελματικές και κοινωνικές δραστηριότητες, η απόδοση στην εργασία ή η επίδοση στο σχολείο μειώνονται δραματικά (Αγγελόπουλος, 2009, σ. 588-589).

Οι διαταραχές που συνδέονται με τη χρήση ουσιών προκαλούν έκπτωση σε πολλές πτυχές της λειτουργικότητας και αποτελούν διαδεδομένο πρόβλημα, δημόσιας υγείας. Το 37% του πληθυσμού των ΗΠΑ έχουν λάβει μία απαγορευμένη ουσία τουλάχιστον μία φορά στη ζωή τους, ενώ ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών με διαταραχές χρήσης ουσιών εμφανίζουν συννοσηρή ψυχιατρική πάθηση. Τα σύνδρομα που προκαλούν οι  ουσίες μπορούν να μιμηθούν όλες τις ψυχιατρικές διαταραχές,  των οποίων τις μείζονες διαταραχές της διάθεσης, τις ψυχωτικές και αγχώδεις διαταραχές. Η κατάχρηση ουσιών συχνά συνδέεται με διαταραχές προσωπικότητας (π.χ. αντικοινωνική, μεθοριακή και ναρκισσιστική).

Οι καταθλιπτικοί, οι αγχώδεις και οι ψυχωτικοί ασθενείς μπορεί να λαμβάνουν ως αυτό-θεραπεία συνταγογραφούμενες ή μη συνταγογραφούμενες ουσίες. Κατά την εκτίμηση της κατάθλιψης, του άγχους και των ψυχώσεων θα πρέπει πάντα να ελέγχεται τυχόν χρήση ουσιών. Όταν μια ψυχιατρική διαταραχή δεν ανταποκρίνεται στη συνήθη αγωγή, συχνά συνυπάρχει χρήση ουσιών. Η κατάχρηση ουσιών είναι συχνά δύσκολο να ανιχνευθεί, να εκτιμηθεί και να κατηγοριοποιηθεί. Οι ασθενείς που κάνουν κατάχρηση ουσιών σχεδόν πάντοτε υποεκτιμούν την ποσότητα της  ουσίας που λαμβάνουν, ενώ συχνά καταφεύγουν στο μηχανισμό της  άρνησης, είναι συχνά χειριστικοί και φοβούνται τις συνέπειες (κοινωνικές και νομικές) της αποδοχής του προβλήματος τους (Kaplan and Sadock, 2000).

Χαρακτηριστικά του εθισμού

Τα κυριότερα χαρακτηριστικά του εθισμού στις ουσίες περιλαμβάνουν:

Ανοχή (tolerance) σε ένα φάρμακο είναι η ελάττωση της αρχικής φαρμακολογικής ενέργειας μετά από παρατεταμένη λήψη του. Για να δράσει κατά τον ίδιο τρόπο, απαιτείται αύξηση της δοσολογίας του. Η ανοχή είναι συνδεδεμένη στενά με το φαινόμενο της σωματικής εξάρτησης προς το οποίο εξελίσσεται.

Η εξάρτηση είναι κατάσταση παροδικής, περιοδικής ή παρατεταμένης στον χρόνο τοξίκωσης, αποτέλεσμα επανειλημμένης λήψης της ουσίας. Χαρακτηρίζεται από έντονη επιθυμία ή ανάγκη (που βιώνεται ως καταναγκασμός) συνέχισης της λήψης της ουσίας, επιδίωξη απόκτησης της με κάθε τρόπο, προσανατολισμό όλης της συμπεριφοράς προς τρόπους αναζήτησής της, εμφάνιση ψυχικών ή και σωματικών συμπτωμάτων όταν η στέρηση της ουσίας διαρκεί περισσότερο από κάποιο χρονικό διάστημα. Η εξάρτηση μπορεί να αφορά σε μία ουσία ή σε ομάδα ουσιών.

Η ύπαρξη ψυχοπαθολογίας συμβάλλει στη ροπή για χρήση ουσιών και  για εξάρτηση από αυτές, αλλά και η ίδια η χρήση ουσιών αυξάνει κατά πολύ την πιθανότητα ανάπτυξης ψυχιατρικής συμπτωματολογίας (Friedman et al 1987). Η εξάρτηση διακρίνεται στη σωματική και στην ψυχική. Σωματική εξάρτηση εμφανίζεται όταν το άτομο έχει αναπτύξει ανοχή σε ουσία που ελήφθη επανειλημμένως και εκδηλώνεται με σωματικά συμπτώματα ύστερα από κάποιο χρονικό διάστημα όταν αυτή εξέρχεται του οργανισμού.  Ψυχική εξάρτηση είναι η λαχτάρα απόκτησης (craving) ή ο καταναγκασμός που οδηγεί το άτομο στην αναζήτηση και λήψη της ουσίας, ώστε να προκληθεί μια ευχάριστη κατάσταση ή να εμποδιστεί η εμφάνιση μιας δυσάρεστης. Έχει προταθεί και ο όρος κοινωνική εξάρτηση, η οποία διακρίνεται από τη σωματική και την ψυχική κατά το ότι στη δραστηριότητα της λήψης ουσιών περιλαμβάνεται και η εμπλοκή σε δίκτυα άλλων χρηστών μαζί με το στυλ της ζωής που τα επενδύει, τα οποία είναι δυνατόν καθαυτά να προκαλέσουν εξάρτηση ανεξαρτήτως των συγκεκριμένων ουσιών.

Η κατάσταση στέρησης περιλαμβάνει σωματικά ή/και ψυχικά συμπτώματα, που ποικίλλουν ανάλογα με τη χρησιμοποιούμενη ουσία. Το σύνολο των σωματικών συμπτωμάτων διά των οποίων εκδηλώνεται αποτελεί το σύνδρομο στέρησης (Αγγελόπουλος, 2009, σ. 601).

Κριτήρια εθισμού

Ο Griffiths (2000) προσδιόρισε τα κριτήρια που είναι απαραίτητα για το χαρακτηρισμό μιας συμπεριφοράς ως εθιστικής:

Η προβολή εμφανίζεται όταν ένας εθιστικός παράγοντας καθίσταται η σημαντικότερη δραστηριότητα στη ζωή ενός ανθρώπου, προκαλώντας του μια ανησυχία σχετικά με τη δραστηριότητα.

Η τροποποίηση της διάθεσης αναφέρεται στην ευφορία και στον ενθουσιασμό που προκαλείται από την έκλυση ντοπαμίνης κατά την ενασχόληση με τον εθιστικό παράγοντα.

Η ανοχή είναι η κατάσταση κατά την οποία απαιτείται αυξημένη χρήση της ουσίας προκειμένου το άτομο να επιτύχει την αλλαγή της διάθεσής του.

H απόσυρση είναι το δυσάρεστο συναίσθημα που προκαλείται όταν διακόπτεται ή μειώνεται η χρήση της ουσίας

Η σύγκρουση είναι ένα κοινό συναίσθημα που συνδέεται με τους εθισμούς η οποία συνοδεύεται από καταθλιπτική διάθεση και ενοχή μετά από  την χρήση.

Το κριτήριο της προόδου, σύμφωνα με το οποίο ένα άτομο ξεκινά από ηπιότερους εθιστικούς παράγοντες και καταλήγει σε ισχυρότερους.

Το κριτήριο της άρνησης, σύμφωνα με το οποίο  η άρνηση ενός προβλήματος αποτελεί ένα μηχανισμό άμυνας για τη διατήρηση του αυτοελέγχου και τη σταθερότητα του ατόμου, παρά το γεγονός ότι αντικειμενικά το πρόβλημα εξακολουθεί να υφίσταται. Οι συνέπειες και η συνεχής χρήση παρά τις συνέπειες αντιπροσωπεύουν ένα τελικό κριτήριο εθισμού.

Οι Παράγοντες πυροδότησης είναι αντικείμενα ή καταστάσεις του παρελθόντος που πυροδοτούν εθιστικές συμπεριφορές (triggers). Οι παράγοντες πυροδότησης μπορεί να είναι άνθρωποι, μέρη, δραστηριότητες ή φαγητά. Ένα μπαρ για παράδειγμα πυροδοτεί την χρήση αλκοόλ, το ίδιο μια τράπουλα την χαρτοπαιξία. Παράγοντες πυροδότησης μπορεί ακόμη να είναι:

Οι αρνητικές σκέψεις και τα αρνητικά συναισθήματα καθώς και άσχημες συνθήκες ζωής (προβλήματα στο γάμο-ανεργία-οικονομικά προβλήματα).

Υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ χαμηλής αυτοεκτίμησης και εθισμών (Fanning & O’Neill, 1996).

Ο Peele (1991) εξήγησε την ψυχολογική σύνδεση με τον εθισμό, ως  κάτι που «σας δίνει συναισθηματική  και αισθησιακή  ευχαρίστηση  που δεν είστε σε θέση να πάρετε με άλλους τρόπους». Μπορεί να εμποδίσει την αίσθηση του πόνου, την αβεβαιότητα, ή την δυσφορία. Μπορεί να δημιουργήσει διασπαστικές αισθήσεις που εστιάζουν και απορροφούν την προσοχή. Μπορεί να επιτρέψει σε ένα πρόσωπο να ξεχνά  ή να αισθάνεται «εντάξει» για κάποια ανυπέρβλητα προβλήματα. Μπορεί να παρέχει μια τεχνητή, προσωρινή αίσθηση ασφάλειας ή ηρεμίας, αυτοεκτίμησης ή επίτευξης, εξουσίας και ελέγχου, οικειότητας και αίσθησης του ανήκειν. Τα κυρίαρχα συναισθήματα σε μια τέτοια κατάσταση είναι:

• Η Έξαψη
• Η Χαρά
• Η Ευφορία

Τα παραπάνω  θετικά συναισθήματα λειτουργούν ως ενισχυτές (reinforces)  της εθιστικής συμπεριφοράς και όσο μια συμπεριφορά ανταμείβεται τόσο πιο πιθανό είναι να επαναληφθεί.

Ένα κοινό γνωστικό σχήμα των εξαρτημένων ατόμων είναι η ανησυχία και ο καταστροφολογικός τρόπος σκέψης. Η Young (1996) θεωρεί ότι η καταστροφολογία είναι ένας γνωστικός μηχανισμός άμυνας ώστε το άτομο να αποφεύγει πραγματικά ή προσλαμβανόμενα προβλήματα (πχ αν ζητήσω μια αύξηση για την εξαιρετική απόδοση που έχω στη δουλεία μου θα προκαλέσω την οργή του αφεντικού και θα απολυθώ). Οι δυσπροσαρμοστικές συμπεριφορές όπως η χαμηλή αυτοεκτίμηση και αυτοαξία  (συστατικά μεταξύ άλλων της κατάθλιψης) λειτουργούν ως παράγοντες πυροδότησης του εθισμού. Η θεωρία της Υoung (1997) προβλέπει πως οι άνθρωποι με ψυχολογικές διαταραχές είναι πιθανά οι πλέον ευάλωτοι στις εθιστικές συμπεριφορές, ακριβώς για να ανταπεξέλθουν στις συναισθηματικές τους δυσκολίες. Ένα άτομο είναι επιρρεπές  σε  κάποιο εθισμό όταν:

• Αισθάνεται μειωμένη ικανοποίηση από τη ζωή του.
• Απουσιάζει η οικειότητα και οι στενοί δεσμοί με άλλους ανθρώπους.
• Εμφανίζει μειωμένη αυτοπεποίθηση.
• Έχει χάσει την ελπίδα του (Peele, 1991).

Με αυτό τον τρόπο, τα άτομα που δεν είναι ικανοποιημένα ή είναι δυσαρεστημένα από ένα συγκεκριμένο τομέα  ή πολλαπλούς τομείς της ζωής τους έχουν αυξημένη πιθανότητα να αναπτύξουν εθισμό  επειδή δεν αντιλαμβάνονται ένας διαφορετικό τρόπο αντιμετώπισης των προβλημάτων. Για παράδειγμα, αντί να κάνουν θετικές επιλογές αναζητώντας την εκπλήρωση,  οι αλκοολικοί συνήθως αναζητούν το  ποτό που εξασθενίζει τον πόνο, αποφεύγει το πρόβλημα και τους κρατά σε ένα status quo. Ωστόσο, καθώς καθίστανται νηφάλιοι  συνειδητοποιούν ότι οι δυσκολίες τους δεν έχουν αλλάξει,  τίποτα δεν έχει μεταβληθεί  με την κατανάλωση αλκοόλ, αλλά φαίνεται πιο εύκολο να πίνουν από το να αντιμετωπίζουν προβλήματα (Young, 2009).

Αιτιοπαθογένεια της χρήσης

Σύμφωνα με τον  Λιάππα  (1992)  οποιαδήποτε προσπάθεια ερμηνείας του φαινομένου της ουσιοεξάρτησης πρέπει να είναι πολυπαραγοντική και να συμπεριλαμβάνει δεδομένα από ποικίλους τομείς. Έχουν αναπτυχθεί διάφορες θεωρίες για να εξηγήσουν το φαινόμενο του εθισμού , καμία δεν έχει κατορθώσει να εξηγήσει πλήρως την πολυπλοκότητα και τις αλληλεπιδράσεις των στοιχείων που συντελούν στη διαμόρφωση του. Παρακάτω αναφέρονται οι σημαντικότεροι παράγοντες της αιτιοπαθογένειας του εθισμού.

Η ντοπαμινεργική θεωρία της εξάρτησης βασίζεται σε ενδείξεις από τη δραστηριότητα του ντοπαμινεργικού συστήματος. Η ντοπαμίνη είναι νευρομεταβιβαστής που συνδέεται με τη δημιουργία ευχάριστων συναισθημάτων και συμμετέχει σε διαδικασίες μάθησης και μνήμης. Κάθε ευφοριογόνο ερέθισμα αυξάνει τον ρυθμό λειτουργίας των ντοπαμινεργικών νευρώνων αυτού του συστήματος, το οποίο δραστηριοποιείται κάθε φορά που το αποτέλεσμα μιας ενέργειας είναι καλύτερο από το αναμενόμενο, ενώ αναστέλλεται όταν το αποτέλεσμα είναι χειρότερο από το προσδοκώμενο, ενεργοποιείται από παράγοντες όπως π.χ. η προσδοκία ικανοποίησης (επιτυχία επίλυσης προβλήματος, συνάντηση με προσφιλές πρόσωπο κ.λπ.), αλλά και από πολλές εξαρτησιογόνες ουσίες. Τα ερεθίσματα που προκαλούν αύξηση της ντοπαμίνης κάνουν το σύστημα ανταμοιβής να ωθεί τον οργανισμό σε αναζήτηση ευφοριογόνων ερεθισμάτων. (Αγγελόπουλος, 2009, σ. 605).

Υπάρχουν ενδείξεις ότι τα εξαρτημένα από ουσίες άτομα δεν τις διαλέγουν στην τύχη, αλλά επειδή αυτές οι ουσίες τούς ανακουφίζουν από συγκεκριμένες επώδυνες ψυχοπαθολογι­κές καταστάσεις.  Σύμφωνα με την υπόθεση της αυτοφαρμακοθεραπείας (Khantzian 1985), όπως αναφέρει ο Αγγελόπουλος (2009), οι τοξικομανείς είναι προδιατεθειμένοι στην εξάρτηση επειδή υποφέρουν από επώδυνες συναισθηματικές καταστάσεις. Η επιλογή της ουσίας είναι αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης μεταξύ της ψυχοφαρμακολογικής δράσης της ουσίας και των κυριαρχικών επώδυνων συ­ναισθημάτων με τα οποία ο χρήστης παλεύει. Οι χρήστες οπιοειδών τα χρειάζονται επειδή καταστέλλουν τα αποδιοργανωτικά και απειλητικά συναισθήματα της οργής και της επιθε­τικότητας. Οι χρήστες κοκαΐνης την επιλέγουν για την ικανότητά της να ανακουφίζει τη δυ­σφορία που συνδέεται με την κατάθλιψη και να αμβλύνει τη δυσκολία των διαπροσωπικών συναλλαγών (οπ,σ.605).

Ο Μαρσέλος (1989) χαρακτηρίζει το φαινόμενο της τοξικομανίας ως «φαρμακευτική φυγή», ως απουσία προσωρινή (ύπνος) ή μόνιμη (θάνατος) μέσα από μια σειρά ριψοκίνδυνων συμπεριφορών. Η χρήση ναρκωτικών δημιουργεί αφενός τις συνθήκες της απουσίας και αφετέρου τις προϋποθέσεις για τη μετάπτωσή της από προσωρινή σε μόνιμη με τρόπο ανώδυνο και ανεπαίσθητο μέσα στον ονειρικό χώρο της ίδιας της απουσίας.

Νεαροί χρήστες είναι συνήθως συναισθηματικός ανώριμα, ασταθή και ανεπαρκή άτομα και κρατούν μια επικριτική στάση απέναντι στους άλλους και κυρίως σε ό,τι έχει σχέση με τους θεσμούς και την εξουσία. Ίσως αποτυγχάνουν στην επίτευξη των στόχων τους ή ίσως έχουν πολύ χαμηλές φιλοδοξίες. Πολλοί δεν μπο­ρούν να αποφασίσουν τι θα κάνουν στη ζωή τους. Έχουν κακές επιδόσεις στο σχολείο με πολλές απουσίες. Τι οδηγεί αυτούς τους νέους σε επικίνδυνες συμπεριφορές; Η σύγκρουση με τον πατέρα, και ό,τι αυτός συμβολίζει, είναι παγκόσμιο και διαχρονικό φαινόμενο και πυροδοτεί πάντοτε τις δυνάμεις της αντιεξουσίας. Ορισμένες ριψοκίνδυνες συμπεριφορές των νεαρών ατόμων επαναλαμβάνονται σε όλες τις χώρες και σε όλες τις εποχές, δηλαδή έχουν και αυτές οικουμενικό και διαχρονικό χαρακτήρα (Αγγελόπουλος, 2009, σ. 606).

Το οικογενειακό περιβάλλον αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για πειραματισμό με απαγορευμένες ουσίες. Το μεγαλύτερο ποσοστό των χρηστών ουσιών προέρχεται από διαταραγμένες οικογένειες. Χωρισμός των γονέων, γονέϊκή υπεραυταρχικότητα, εργασιακή απασχόληση και των δύο γονέων είναι παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη συμπεριφορών που οδηγούν στα ναρκωτικά. Τα κύρια χαρακτηριστικά της οικογένειας του τοξικομανούς (Μάτσα 1997) είναι: μικρότερη συνοχή και μεγαλύτερη σύγκρουση μεταξύ των μελών, λιγότερα ενδιαφέροντα, μικρότερη συμμετοχή σε πολιτιστικές και πνευματικές δραστηριότητες, μεγαλύτερος αριθμός στρεσογόνων καταστάσεων και θανάτων, συχνότερες ψυχοπαθολογικές καταστάσεις. Η ιεραρχία μέσα στην οικογένεια έχει ανατραπεί. Οι γονείς αρνούνται επί χρόνια, παρά τις σχετικές ενδείξεις, να δεχθούν την τοξικομανία του παιδιού τους (οικογενειακή τύφλωση). Στο σπίτι, η επικοινωνία μεταξύ των μελών, κυρίως μεταξύ των γονέων, μπορεί να έχει πλήρως καταρρεύσει. Συχνά υπάρχει ιστορικό ψυχικής νόσου ή διαταραχής της προσωπικότητας μέλους ή μελών στην οικογένεια του τοξικομανούς (οπ, σ.607).

Η κρίση ταυτότητας

Ο Erik Erikson ως ψυχαναλυτής και μαθητής του Freud επηρεάστηκε από τη θεωρία του. Υιοθέτησε τη σημασία που απέδιδε ο Freud στη νηπιακή ηλικία καθώς και την ύπαρξη των τριών βασικών στοι­χείων της ψυχικής δομής (Εγώ, Υπερεγώ και Εκείνο) και την ύπαρξη ασυνείδητων ενορμήσεων. Συμ­φωνούσε με τον Freud και ως προς τη σημαντικότητα της επίδρασης του φύλου στη διεργασία συ­γκρότησης ταυτότητας. Ωστόσο, σε αντίθεση με την ψυχαναλυπκή θεωρία, έθεσε την επίδραση της κοινωνίας ως βασικό στοιχείο στη θεωρία του. Κάθε αναπτυξιακό στάδιο παρέχει νέες δυνατότητες στο παιδί να βιώσει τον κόσμο και τις συναλλαγές του με αυτόν. Αυτές οι δυνατότητες διαμορφώ­νονται από τα πρόσωπα του περιβάλλοντος του, τα οποία διαμορφώνονται με τη σειρά τους από τον πολιτισμό και τους κοινωνικούς θεσμούς. Η σωματική ωρίμανση ορίζει το χρονοδιάγραμμα που κάθε στοιχείο προσωπικότητας ωριμάζει, αλλά ο πολιτισμός παρέχει τα ερμηνευτικά μοντέλα και τη μορφή των καταστάσεων μέσα στα οποία αυτά θα ωριμάσουν (Κόρπα, 2011).

Ο Erikson υποστήριζε ότι το κύριο θέμα της ζωής είναι η αναζήτηση ταυτότητας. Η διαδικασία δια­φοροποίησης και διαμόρφωσης της ταυτότητας είναι διαρκής. Ενδεικτικό είναι ότι τα στάδια που ορί­ζει δεν σταματούν στην ενηλικίωση αλλά προχωρούν μέχρι την τρίτη ηλικία. Στη διαδρομή αυτή κάθε στάδιο τοποθετεί ένα ακόμα ακρογωνιαίο λίθο στο οικοδόμημα της ενήλικης προσωπικότητας.Ο Erikson πίστευε ότι καθώς μπαίνουν οι νέοι στην ενήλικη ζωή, πρέπει να εναρμονίσουν τις ενορμήσεις τους με τις επιταγές της κοινωνίας σε αυτό που αποκαλεί ταυτότητα, ώστε να βρίσκεται σε ισορροπία με τους ανθρώπους γύρω τους αλλά και με τον εαυτό τους. Για να σχηματίσει ταυτότητα ο ενήλικας ανακεφαλαιώνει όλες τις προηγούμενες αναπτυξιακές κρίσεις, έτσι ο έφηβος ανακτά ανθρώπους τους οποίους να αισθάνεται ως αξιόπιστους και αξιοθαύμαστους φίλους (Στάδιο Εμπιστοσύνης), επιλέγει μόνος του τι  θα κάνει και δεν υπακούει στους γονείς του (Στάδιο Αυτονομίας), κάνει μεγαλεπήβολα όνειρα τα οποία προσπαθεί να υλοποιήσει χωρίς να συμβιβάζεται (Στάδιο Πρωτοβουλίας) και παίρνει την ευθύνη για την ποιότητα του έργου του (Στάδιο Εργατικότητας). Όλα τα παραπάνω στάδια ενώνονται για δομηθεί η αίσθηση του ενήλικου εαυτού. Υιοθέτησε τη θέση του Piaget ότι ο έφηβος εξετάζει πώς κρίνει τους άλλους, πώς τον κρίνουν οι άλλοι, πώς κρίνει τον τρόπο που τον κρίνουν οι άλλοι και πόσο λαμβάνει υπόψη τους κοινωνικούς χαρακτηρισμούς του πολιτισμού. Ζώντας σε τέτοια σύγχυση οι έφηβοι, κατά τον Erikson, την αποδίδουν στους άλλους με αποτέλεσμα να γίνονται αντικοινωνικοί ή και αυτοκαταστροφικοί (Κόρπα, 2011).

Οι θεωρητικοί της ανθρώπινης ανάπτυξης  χαρακτήρισαν  τη σχηματοποίηση της  ταυτότητας, ως  το κύριο  έργο της εφηβείας, τουλάχιστον όσων αφορά τις σύγχρονες δυτικές κοινωνίες (Erikson, 1968). Κατά την περίοδο αυτή της ζωής τους, τα άτομα αρχίζουν να επανεξετάσουν τις αντιλήψεις  για τον εαυτό, καθώς  γίνονται όλο και περισσότερο ενήμεροι της ευρύτερης κοινωνίας, συμπεριλαμβανομένων των κοινωνικών  αξιών, των κανόνων  καθώς και των  προσδοκιών. Οι ψυχολόγοι έχουν αναδείξει  τη διαδικασία της  εξερεύνησης  (exploration ) ως  το βασικό  μηχανισμό διαμέσω του οποίου οι έφηβοι μπορούν να πειραματιστούν  σε διαφορετικές ταυτότητες  και να αξιολογήσουν  τον τρόπο με τον οποίο γίνονται αντιληπτές  από την κοινωνία (Moshman, 2005 ; Schwartz, 2001), όπως αναφέρεται από τον  Carrie  (2009).

Ο Santrock (2005)  περιγράφει  το  συγκεκριμένο αναπτυξιακό  στάδιο  ως την εποχή που τα άτομα προσπαθούν να ανακαλύψουν « ποιοι είναι, τι είναι όλα αυτά, και πού πηγαίνουν στη ζωή». Ο Marcia (1980)[7] από την άλλη, αναφέρεται στην κρίση ταυτότητας, δεδομένου ότι αυτή η ηλικία,  είναι η ηλικία  της επιλογής και της αναζήτησης  των εναλλακτικών λύσεων για ένα άτομο.

Σε  αυτό το πλαίσιο της κρίσης ο έφηβος θα στραφεί στο κοινωνικό του δίκτυο για να αναζητήσει ασφάλεια και καθοδήγηση. Από την διαθεσιμότητα των σημαντικών άλλων προσδοκά να βρει τον καθρέφτη πάνω στον οποίο θα προβάρει την καινούργια του ταυτότητα. Δεν πρέπει να ξεχνάμε πως η εφηβική ηλικία είναι η εποχή που (σύμφωνα με την ψυχαναλυτική άποψη τουλάχιστον) εκκρεμή ζητήματα, τραύματα και συγκρούσεις της παιδικής ηλικίας, καταπιεσμένες ορμές και συμπλέγματα επανακάμπτουν δριμύτερα ελπίζοντας σε μια νέα διευθέτηση. Όλα τα σημαντικά ζητήματα του εφήβου (σχέσεις με τους γονείς, ερωτικές σχέσεις, σχέδια για το αύριο, φιλίες, ακαδημαϊκές επιδόσεις κλπ) επανερμηνεύονται και αναλύονται υπό το πρίσμα πλέον των  έντονων εσωτερικών αλλά και εξωτερικών (κοινωνικών-συμμορφωτικών) πιέσεων. Ο έφηβος διευθετεί (προσωρινά τουλάχιστο)  τις εκκρεμότητες της παιδικότητας για να αναλάβει τις ευθύνες της ενηλικίωσης. Και κάτι τέτοιο αποτελεί μια τεράστια αλλαγή η οποία δεν ορίζεται μόνο βιολογικά, αλλά πρωτίστως κοινωνικά, ψυχολογικά και συναισθηματικά.

Οι γονείς, οι εκπαιδευτικοί αλλά ορισμένες φορές ακόμη και οι ειδικοί τονίζουν μονομερώς τα κόστη που πληρώνει ο χρήστης ναρκωτικών ουσιών. Είναι φυσικά πολύ σημαντική η αναγνώριση της καταστροφικής επίδρασης των ναρκωτικών στη ζωή των εφήβων. Αλλά δεν είναι η μόνη σημαντική παράμετρος. Ο εξαρτημένος έφηβος έχει  σημαντικά οφέλη από την χρήση. Η ανακούφιση από τα άγχη, η συντροφικότητα και η αίσθηση του ανήκειν, η τιμωρία σε γονείς και ευρύτερα συστήματα εξουσίας, η ηδονή και η ευχαρίστηση του «ταξιδιού»,  αποδεικνύονται ισχυροί παράγοντες διατήρησης  που κρατούν τον χρήστη δέσμιο και αποτρέπουν την αλλαγή. Η αναγνώριση όμως του οφέλους της χρήσης (κάτι  το οποίο δεν είναι πάντοτε συνειδητό)  αποδεικνύεται πολύτιμη γιατί αναδεικνύει το μέγεθος της αμφισημίας, αλλά και γιατί ερμηνεύει την δυσκολία της αλλαγής.

Ότι μάθαμε, όσο διαστρεβλωμένο και καταστροφικό κι αν είναι, δεν παύει να αποτελεί τη νησίδα ασφαλείας του οικείου και γνώριμου. Ένας κόσμος χωρίς ναρκωτικά μπορεί να μοιάζει κάτι τρομακτικό για τον μακροχρόνια χρήστη για τον απλό λόγο ότι του είναι άγνωστος ή εν πάση περιπτώσει πολύ μακρινός. Όσο μάλιστα τα σύνορα του νέου κόσμου επιτηρούνται αυστηρότερα (μέσω των μηχανισμών καταστολής και ποινικοποίησης) κι  όσο  περισσότερο ο νέος βυθίζεται στο περιθώριο και την ανομία, τόσο περισσότερο θα γίνεται παρίας καθώς θα αναλαμβάνει πλήρως (και όχι στο κομμάτι που του αναλογεί) το ρόλο του αποδιοπομπαίου τράγου μιας «καθαρής» κοινωνίας.

Η αλλαγή της συνήθειας

Σύμφωνα με τους Di Clemente & Prochaska  όταν ένα άτομο αποφασίσει να αλλάξει μία συνήθεια θα περάσει υποχρεωτικά από όλα τα παρακάτω στάδια. Προκειμένου να πραγματοποιηθεί μία αλλαγή η πορεία μέσα από τα παρακάτω στάδια είναι υποχρεωτική.

 Προ-περίσκεψη:

Σε αυτό το στάδιο, το άτομο δεν σκέφτεται καν την αλλαγή, δεν μπορεί να αναγνωρίσει την συμπεριφορά του σαν προβληματική και είναι πολύ σπάνιο να περάσει την πόρτα του ειδικού. Τα εξαρτημένα άτομα βλέπουν την σχέση τους με τις ουσίες σαν την λύση στο πρόβλημα τους και όχι σαν καθεαυτού πρόβλημα. Για αυτά τα άτομα η άγνοια είναι ευτυχία. Σε αυτό το στάδιο, ο ειδικός μπορεί μόνο να συμβουλέψει, να ενημερώσει τον πάσχοντα για τους πιθανούς κινδύνους αν και όπως είπαμε ο τελευταίος σπάνια θα διαβάσει, θα μιλήσει ή θα θελήσει να ενημερωθεί για την αλλαγή. Είναι το στάδιο όπου τα οφέλη από την συμπεριφορά του είναι παρά πολύ δυνατά και τα κόστη σχεδόν δεν υπάρχουν για τον ίδιο. Σε αυτό το στάδιο πολύ βοηθητική μπορεί να γίνει η οικογένεια.

Περίσκεψη (θέλω να):

To στάδιο της περίσκεψης θα μπορούσαμε να το περιγράψουμε σαν κάποιος να κάθεται πάνω σε ένα φράκτη και να μην ξέρει προς ποια κατεύθυνση να κινηθεί. Σε αυτό το στάδιο το άτομο αρχίζει να βλέπει ότι υπάρχουν κόστη από την συμπεριφορά του, αρχίζει να εξετάζει την πιθανότητα αλλαγής αλλά στην πραγματικότητα δεν θέλει ακόμη να μπει σε δράση. Δεν είναι ακόμη σίγουρος για το τι θέλει να το κάνει. Το πιο σημαντικό στοιχείο σε αυτό το στάδιο είναι η αμφιθυμία (θέλω-δεν θέλω) του να εγκαταλείψει την προβληματική συμπεριφορά. Αν και αυτό το στάδιο είναι ενθαρρυντικό για τον ειδικό, στην πραγματικότητα το εξαρτημένο άτομο μπορεί να δυσκολευτεί να την αποφασίσει. Μια μαθημένη συμπεριφορά έστω και προβληματική προσφέρει αρκετά οφέλη που δεν είναι καθόλου εύκολο ο πάσχων να τα αφήσει πίσω του. Ο ειδικός σε αυτό το στάδιο προσπαθεί να ενισχύσει την αξιολόγηση των θετικών και των αρνητικών μιας συμπεριφοράς καθώς και να αναγνωρίσει και να προωθήσει νέες θετικές προσδοκίες από την αλλαγή.

Προετοιμασία για την αλλαγή (μπορώ να):

Είναι το στάδιο όπου το άτομο λέει συνήθως: «δεν μπορώ να περάσω το υπόλοιπο της ζωής μου έρμαιο των ναρκωτικών. Κάτι πρέπει να κάνω για αυτό». Είναι το στάδιο όπου αρχίζει και πρακτικά να κάνει κάποιες ανοιχτές τροποποιήσεις στις συνήθειες του. Είναι το στάδιο που αισθάνεται έτοιμο να αλλάξει αλλά δεν ξέρει πως να διαχειριστεί τις δύσκολες καταστάσεις και τι να κάνει. Σε αυτό το στάδιο ο ειδικός τον βοηθάει να οργανώσει εναλλακτικά πλάνα αντιμετώπισης προβλημάτων, να τον ενθαρρύνει για την ικανότητα του να αλλάξει και να τον ενισχύσει να ξεκινήσει κάνοντας μικρά βήματα για να τσεκάρει τα εναλλακτικά του πλάνα. Είναι σαν ο πάσχων να ταράζει δειλά τα νερά για να δει αν μπορεί να κολυμπήσει. Στην πραγματικότητα σκέφτεται να προχωρήσει σε δραστικές αλλαγές μέσα στον επόμενο μήνα. Προχωράει καθημερινά βήμα- βήμα και προσπαθεί να βρει εναλλακτικούς τρόπους αντιμετώπισης των προβλημάτων. Συνήθως τα εξαρτημένα άτομα μένουν για αρκετό χρονικό διάστημα στο συγκεκριμένο στάδιο.

Δράση (είμαι έτοιμος να):

Είναι το στάδιο όπου το άτομο έχει πιστέψει και έχει δεσμευτεί στην αλλαγή και αρχίζει να εφαρμόζει τις νέες στρατηγικές που έμαθε τουλάχιστον για τους επόμενους έξι μήνες. Πρόκειται για μια εξαιρετικά στρεσσογόνο περίοδο για τον ίδιο και πρέπει τόσο ο ειδικός όσο και το άμεσο κοινωνικό του δίκτυο να τον υποστηρίζουν συνεχώς. Ο ειδικός πρέπει να εστιάσει στα μακροπρόθεσμα οφέλη αλλαγής στην συμπεριφορά και να ενισχύσει την επάρκεια του πελάτη να τα καταφέρει.

Διατήρηση (είμαι έτοιμος να):

Είναι το στάδιο όπου ο πάσχων παγιώνει την νέα του συμπεριφορά για μεγάλο χρονικό διάστημα (6μήνες-5 χρόνια μετά το τέλος της θεραπείας). Είναι το στάδιο που προσπαθεί να προβλέψει την υποτροπή και να την διαχειριστεί καθώς και να ενισχύσει ακόμη περισσότερο τις νέες μαθημένες δεξιότητες.

Υποτροπή:

Τα στάδια αυτά δεν είναι γραμμικά. Στην πραγματικότητα ο πάσχων μπορεί να πηγαινοέρχεται ανάμεσα στα στάδια. Αυτό ονομάζεται υποτροπή στο συναίσθημα και στην συμπεριφορά. Η υποτροπή αποτελεί μια φυσιολογική διαδικασία. Κατά έναν περίεργο τρόπο ο πάσχων φλερτάρει με την υποτροπή την στιγμή ακριβώς που αισθάνεται πιο σίγουρος να συνεχίσει με την αλλαγή. Η υποτροπή είναι χρήσιμη γιατί μας δίνει πληροφορίες για τις καταστάσεις που την πυροδοτούν και για την στρατηγική που μπορούμε να οργανώσουμε προκειμένου να την προβλέψουμε.

Ενδεικτική βιβλιογραφία

Αγγελόπουλος, Νικηφόρος Β.(2009)  Ιατρική ψυχολογία και ψυχοπαθολογία : Μια σύγχρονη ψυχιατρική , Αθήνα : Βήτα Ιατρικές Εκδόσεις.

Παπαδάτου, Δ., Αναγνωστόπουλος, Φ. (1997) Ψυχολογία στο χώρο της υγείας. Αθήνα, Ελληνικά Γράμματα.

Sadock, Benjamin J.,(2000) Εγχειρίδιο κλινικής ψυχιατρικής, Αθήνα: Λίτσας.

ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΗ SOS

ΟΚΑΝΑ
Παροχή υπηρεσιών βραχείας συμβουλευτικής σε άτομα που αντιμετωπίζουν άμεσα είτε στο κοντινό τους περιβάλλον πρόβλημα εξάρτησης.
Δευτέρα – Παρασκευή, 9 π.μ. έως 8 μ.μ.
Τηλ: 1031

• Μονάδα Απεξάρτησης Τοξικομανών και Αλκοολικών
  18 άνω – Μονάδα απεξάρτησης Ψ.Ν.Α.
  Αντιμετώπιση προβλημάτων που αφορούν στην εξάρτηση από ναρκωτικά και αλκοόλ.
  Δευτέρα – Πέμπτη, 10 π.μ. έως 8 μ.μ. s
  Παρασκευή, 10 π.μ. έως 4 μ.μ.
  Τηλ: 210 – 361 7089
• Μονάδα Επείγουσας Τηλεφωνικής Βοήθειας «ΙΘΑΚΗ»
  ΚΕΘΕΑ
  Ενημέρωση για τις ναρκωτικές ουσίες, πληροφόρηση για υπηρεσίες και συναισθηματική στήριξη σε χρήστες ψυχοτρόπων ουσιών, τους συγγενείς και τους φίλους τους.
  Όλο το εικοσιτετράωρο.
  Τηλ. 1145
• Ανοιχτή γραμμή απεξάρτησης τοξικομανών
  τηλ. 210 5323780

by Κωνσταντίνος Μπλέτσος