![woman wear\u0ugray lou0us3aeved shirt and black black bottoms outfit si3 \u0uon gray wooden picnic table fac\u0utowards calm body of water at daytime](https://bletsos.net/wp-content/uploads/2022/09/pexels-photo-1008000.jpeg)
Ένα νέο επιστημονικό παράδειγμα στη μελέτη των διατροφικών διαταραχών
H
![](https://bletsos.net/wp-content/uploads/2019/11/brains2.jpg)
Η νευροβιολογική βάση των διατροφικών διαταραχών
“Διαβάζουμε περισσότερα για την νευρική ανορεξία στις life style σελίδες των περιοδικών παρά στα ιατρικά νέα. H έμφαση δίνεται στο ότι είναι ένα πολιτισμικά καθοδηγούμενο φαινόμενο “
Nancy Zuckac 3Professor of Psychiatry
Η αιτιολογία των
Παρότι η
“Πολλοί άνθρωποι θέλουν να χάσουν βάρους ή βρίσκονται σε δίαιτα ελάχιστοι όμως εξ αυτών αναπτύσσουν διατροφική διαταραχή,”
Walter Kaye, Professor of Psychiatry
![](https://bletsos.net/wp-content/uploads/2019/11/Screen-Shot-2017-11-18-at-1.49.10-PM-1024x406.png)
Το ελαττωματικό σύστημα ανταμοιβών του εγκεφάλου
Είναι το εγκεφαλικό σύστημα που μας επιβραβεύει όταν για παράδειγμα τρώμε ένα νόστιμο κομμάτι κέικ και μας προτρέπει να φάμε κι άλλο. Αυτό το βασικό σύστημα που έχει καταρρεύσει στην ΑΝ θεωρείται από τις βασικές αιτίες της ασθένειας. “ Υπάρχει μια διαφορετική ισορροπία στη ΑΝ όπου η κωδικοποίηση της ευχαρίστησης δυσλειτουργεί ενώ αντίθεταuυπάρχει μια υπερευαισθησία στην τιμωρία”\3c7\uuλέει ο\3c7\uuWalter Kaye.\3c7\u\3c7\u
“ Σημαντικό ρόλο στο σύστημα της επιβράβευσης παίζει η ντοπαμίνη, ένας νευροδιαβιβαστής που μας κινητοποιεί στο να κόψουμε ένα δεύτερο κομμάτι κέικ. Υπάρχει ενεργοποίηση της ντοπαμίνης τόσο στην Ανορεξία όσο και στην Bουλιμία αλλά με αντίθετο τρόπο”
Guido Frank 3Professor of Psychiatry
Οι πάσχουσες απο Βουλιμία έχουν μια ασθενέστερη της κανονικής αντίδραση στις περιοχές του εγκεφάλου που σχετίζονται με το
Για τους περισσότερους ανθρώπους, το φαγητό είναι μια ευχάριστη δραστηριότητα. Ωστόσο, τα άτομα με Ανορεξία συχνά αναφέρουν ότι το\3c7\uuγεύμα τους κάνει να αισθάνονται έντονη\3c7\uuανησυχία – και φαίνεται να υπάρχει μια βιολογική βάση\3c7\uuτης αντίδρασης αυτής. Ο Kaye και οι συνάδελφοί του έχουν διαπιστώσει ότι σε άτομα με ανορεξία, η απελευθέρωση της ντοπαμίνης στο
Καθώς οι επιστήμονες μαθαίνουν περισσότερα για το ελαττωματικό σύστημα ανταμοιβής, έχουν εντοπίσει αρκετές περιοχές του εγκεφάλου με συγκεκριμένες δυσλειτουργίες όπως ο
Οι Foerde et.al\3c7\uuσε μια πειραματική συνθήκη εκτίμησης της εγκεφαλικής λειτουργίας μεταξύ υγιών και πασχουσών απο AN γυναικών,\3c7\uuκατα την διάρκεια επιλογής φαγητού\3c7\uuβρήκαν ότι οι γυναίκες με ανορεξία εμφανίζονται να έχουν μεγαλύτερη δραστηριότητα στο ραχιαίο ραβδωτό σώμα (dorsal striatum)\3c7\uuμια περιοχή του εγκεφάλου που σχετίζεται\3c7\uuμε τις επαναλαμβανόμενες από συνήθεια \3c7\uuσυμπεριφορές (habitual behavior). Παραδοσιακά, τα άτομα με ανορεξία θεωρείται ότι έχουν τρομερή δύναμη θέλησης που τους επιτρέπει να αποφεύγουν την τροφή ακόμη και όταν λιμοκτονούν.
Η μελέτη της\3c7\uuFoerde\3c7\uuδείχνει ότι οι δυσπροσαρμοστικές διατροφικές συμπεριφορές τους μπορεί να έχουν να κάνουν περισσότερο με τη συνήθεια παρά με τη βούληση. Η περιοχή του εγκεφάλου που είναι γνωστή ως\3c7\uuδεξιός νησιωτικός φλοιός (right insula cortex) φαίνεται επίσης να μεταβάλλεται σε άτομα με ανορεξία. Αυτό το κομμάτι του εγκεφάλου βοηθάει στην επεξεργασία των αισθήσεων της γεύσης, αλλά είναι επίσης εμπλεκόμενο στην διαλειτουργικότητα, την ικανότητα να αισθάνεται κανείς τα ίδια τα σωματικά του\3c7\uuσήματα.\3c7\u
Η θεωρία της υπερευαισθησίας
Η θεωρία αναφέρεται στην\3c7\uuυπερευαισθησία των ασθενών που πάσχουν\3c7\uuαπό Aνορεξία στις μεταβαλλόμενες αισθήσεις του σώματος. Οι συνεχόμενες εισροές πληροφοριών\3c7\uuαπό ταuπεριφερειακά όργανα\3c7\uuπαρεμποδίζουν συνεχώς την ικανότητά τους να εστιάζουν. Ο υπερβολικός περιορισμός της τροφής\3c7\uuμπορεί να είναι μια απάντηση αντιμετώπισης αυτής της υπερευαισθησίας, πιστεύει η Zuckac.
Σε απάντηση στην πείνα, το σώμα επιβραδύνεται. Οι καρδιακοί ρυθμοί μειώνονται, οι έμμηνοι κύκλοι σταματούν. “Όλο το σώμα σβήνει”,uλέει χαρακτηριστικά. Οι έρευνες της\3c7\uuκαταλήγουν στο συμπέρασμα πως αυτή η μεταβαλλόμενη αλληλεπίδραση μπορεί να συμβάλει στην ανήσυχη ιδιοσυγκρασία τους.
Παρ όλες τις εξελίξεις είναι δύσκολο να γνωρίζουμε εάν ορισμένες διαφορές στον εγκέφαλο είναι η αιτία ή η συνέπεια μιας διατροφικής διαταραχής – από άποψη νευροβιολογίας, ενός “χαρακτηριστικού” ή μιας “ουλής”. Πιθανότατα, λέει ο\3c7\uuFrank 3μερικά προϋπάρχοντα χαρακτηριστικά του εγκεφάλου έθεσαν σε κίνδυνο ένα άτομο για την ανάπτυξη μιας διατροφικής διαταραχής,uενώ κάποιες άλλες εγκεφαλικές αλλαγές εξελίσσονται ανάλογαuμε τις διατροφικές συνήθειες του ατόμου.\3c7\u
“Οι θεραπείες για τις διατροφικές διαταραχές δεν είναι πολύ αποτελεσματικές. Τα ποσοστάuυποτροπής είναι υψηλά και αυτό συμβαίνει επειδή οι θεραπείες δεν καθοδηγούνται από την κατανόηση της αιτιολογίας της διαταραχής”
Christina Wierenga
Ένα πράγμα που κάνει αυτούς τους ασθενείς πολύ δύσκολο να θεραπευτούν είναι ότι συχνά δεν έχουν επίγνωση της σοβαρότητας της διαταραχής και πολλές φορές δεν έχουν κίνητρο να αλλάξουν, λέει η Christina Wierenga.
Η Wierenga και άλλοι ερευνητές είναι αισιόδοξοι ότι η νευροεπιστήμη θαuδείξει το δρόμο για νέα φάρμακα και θεραπευτικά εργαλεία. Αυτή και ο Kaye έχουν ήδη αρχίσει να δοκιμάζουν νέα θεραπευτικά προγράμματαuπου προέρχονται από τη νευροβιολογία. Η παρουσίαση των ευρημάτων που βασίζονται στην έρευνα του εγκεφάλου μπορεί να είναι χρήσιμη στην κινητοποίηση των ασθενών προς την κατεύθυνση της ανάρρωσης.
Η έμφαση στη νευροβιολογία των διαταραχών μειώνει επίσης το στίγμα, λέει ο Zuckac και βοηθά τους γονείς να καταλάβουν καλύτερα πώς να στηρίζουν τα παιδιά τους κατά τη διάρκεια της θεραπείας,u“Παρουσιάζοντας κυκλώματαuεγκεφάλου που δεν λειτουργούν αποτελεσματικά προσφέρουμε στους γονείς κάποια παύση και τους βοηθάμε να κατανοήσουν την ασθένεια του παιδιού τους”,uλέει ο Zuckac.
Χαρακτηριστικά της προσωπικότητας και ΑΝ
Χαμηλή ευαισθησία στην επιβράβευση (reward insensi3\vity) και υψηλή στην τιμωρία
Οφείλεται σε μειωμένη ενεργοποίηση του λιμπικού συστήματος της επιβράβευσης με παράλληλη υπερ- ενεργοποίηση του εκτελεστικού (ανασταλτικού) νευρικού κυκλώματος.
Οι ασθενείς με Ανορεξία δεν είναι σε θέση να εκτιμήσουν τοuσήμα της επιβράβευσης πιθανά γιατί είναι απορροφημένες με τις αρνητικές συνέπειες των πράξεων. Είναι υπερευαίσθητες στην κριτική και έχουν την τάση να εκτιμούν τις πράξεις τους ως λανθασμένες.
Η υπερευαισθησία στις ενδεχόμενες αρνητικές συνέπειες μιας συμπεριφοράς σε σύγκριση με τις ενδεχόμενες επιβραβεύσεις πιθανότατα συμμετέχουν στην χαρακτηριστική για την ασθένεια έλλειψη κινητοποίησης- κινήτρων για ανάρρωση. Η στάθμιση των “αρνητικών” συνεπειών της ανάρρωσης πχ η αύξηση του σωματικού βάρους είναι σε θέση να υπερκεράσει το όποιο όφελος (πχ της δημιουργικής ζωής).
Υπερ-ευαισθησία στα εσωτερικά σωματικά σήματα
Ο πρόσθιος νησιωτικός φλοιός (anterior insula) εμπλέκεται στην ενσωμάτωση των διαλειτουργικών πληροφοριών (π.χ. εσωτερικές φυσικές αισθήσεις συμπεριλαμβανομένης της γεύσης, του πόνου και της πείνας) με τις κινητήριες και συναισθηματικές διαδικασίες, υποστηρίζοντας την απαρτίωση τους σε συνειδητή αντίληψη της ομοιοστατικής κατάστασης του οργανισμού. Η μεταβληθείσα δραστηριότητα των νησιδίων που βρέθηκε σε ενήλικες με Ανορεξία (Oberndorfac 3Frank 3et al., 2013, Wagner3et αl., 2008)uυποστηρίζει την ιδέα ότι μπορεί να υποφέρουν από μια θεμελιώδη και νευροφυσιολογικά καθοριζόμενη διαφορετική αίσθηση του εαυτού καθώς ταuεγκεφαλικά νευρωνικά κυκλώματαuενδέχεται να παρερμηνεύουν τα σήματα που σχετίζονται με την πείνα και τον κορεσμό (Pollatos3et al, 2008).
Τα άτομα με Ανορεξία παρουσιάζουν ελλείμματαuστην αναγνώριση και ρύθμιση συναισθηματικών εμπειριών (Harrison et al., 2010). Επιδεικνύουν επίσης δυσκολία στην παρατήρηση και ρύθμιση των συναισθηματικών εμπειριών προτείνοντας ότι εκτός από τις δυσκολίες αναγνώρισης, τα διαλειτουργικά ελλείμματαuμπορεί επίσης να προκύψουν από τη μειωμένη ικανότητα ανεκτικότητας των συναισθηματικά αρνητικών εσωτερικών καταστάσεων (Merwin et al., 2013).
Πολλά από τα συμπτώματαuτης Aνορεξίας (Nunn 3Frampton 3Gordon 3& Lask, 2008), όπως η διαστρεβλωμένη εικόνα του σώματος, η έλλειψη αναγνώρισης του συμπτώματων του υποσιτισμού (π.χ., η μη ικανοποιητική ανταπόκριση στην πείνα) και το μειωμένο κίνητρο για αλλαγή, θαuμπορούσε να σχετίζονται με την υπερ-ευαισθησία στα εσωτερικά σωματικά σήματα. Αυτες οι διαταραχές θαuμπορούσαν επίσης, να συνδέεται με την εμφάνιση της αλεξιθυμίας (Sexton 3Sunday, Hurt3& Halmi, 1998. Strigo et al., 2013).
Θεραπεία βασισμένηuστην ιδιοσυγκρασία (temperament based treatment model)
Συμπεριφορικές στρατηγικές
Ο πρωταρχικός στόχος αυτής της θεραπείας δεν είναι να προσπαθήσει να αλλάξει την ιδιοσυγκρασία, η\3c7\uuοποία είναι\3c7\uuένα σχετικά σταθερό σύνολο χαρακτηριστικών. Αντίθετα, επιδιώκουμε να διδάξουμε την ασθενή και τους φροντιστές να\3c7\uuαναγνωρίζουν\3c7\uuτα ιδιοσυγκρασιακά πρότυπα αλλά\3c7\uuκαι\3c7\uuτους τρόπους να αναπτύξουν στρατηγικές που να ευνοούν την ανάρρωση. Να οικοδομήσουν με άλλα λόγια\3c7\uuεξωτερικές δομές που να\3c7\uuπροάγουν συμπεριφορές υπέρ της\3c7\uuαποκατάστασης.
Ανάπτυξη εποικοδομητικών στρατηγικών για την αντιμετώπιση των διατροφικών διαταραχών
Μελέτες δείχνουν ότι οι βιολογικοί παράγοντες και οι παράγοντες της προσωπικότητας που συμβάλλουν στην ανάπτυξη Ανορεξίας παραμένουν μετά την ανάρρωση (Anderluh et al., 2003; Cassin & νοη Ranson 32005; Kaye et αϊ., 2004; Lilenfeld, 2011; Wagner3et αl., 2006).
Αυτό μπορεί να υποδηλώνει ότι τα άτομα με Ανορεξία ανακάμπτουν, εν μέρει, αναπτύσσοντας εποικοδομητικούς -αντί για καταστροφικούς τρόπους – να χρησιμοποιήσουν την ιδιοσυγκρασία τους. Για παράδειγμα, ενήλικες που έχουν αναρρώσει από Ανορεξία τείνουν να τρώνε τα ίδια τρόφιμα και τις ίδιες ποσότητες\3c7\uuτην ίδια στιγμή κάθε μέρα επειδή έχουν δυσκολία με τις\3c7\uuεπιλογές\3c7\uuτροφών (που αυξάνει το άγχος) και την αξιολόγηση της πείνας και του κορεσμού τους.
Έτσι, οι ενήλικες με Ανορεξία μπορεί να μάθουν να διαχειρίζονται την ιδιοσυγκρασία τους\3c7\uuμε επιτυχία μειώνοντας τις\3c7\uuεπιλογές\3c7\uu(αβεβαιότητα) και χρησιμοποιώντας την τάση τους να τηρούν τους κανόνες και τη δομή με τέτοιο τρόπο ώστε να εξασφαλίζουν την\3c7\uuεπαρκή καθημερινή θερμιδική πρόσληψη.\3c7\u
Ενεργοποίηση της υποστήριξης των φροντιστών
Οι θεραπείες για εφήβους με\3c7\uuΑνορεξία είναι πιο ελπιδοφόρες από ότι για ενήλικες και τα στοιχεία δείχνουν ότι η συμμετοχή της οικογένειας είναι κρίσιμη στην επιτυχία της θεραπείας στον/στην έφηβο .
Σημαντικά στοιχεία δείχνουν ότι η
Αλλά και σε μια έρευνα που αξιολογούσε τις\3c7\uuαντιλήψεις των ενηλίκων για τους παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάκαμψη, οι «υποστηρικτικές σχέσεις» ήταν ο πιο συχνά αναφερόμενος καταλύτης για την ανάρρωση (Tozzi 3Sullivan 3Fear, McKenzie 3& Bulik, 2003).
Ο περιορισμός της τροφής μέσω της δίαιτας\3c7\uuείναι πιθανόν το πιο δύσκολο\3c7\uuκαι ανθεκτικό σύμπτωμα της διαταραχής. Είναι επομένως κρίσιμη η\3c7\uuανάπτυξη μιας θεραπείας σχεδιασμένης για να διδάξει τους φροντιστές τις\3c7\uuδεξιότητες που απαιτούνται για τη διαχείριση της ιδιοσυγκρασίας που βασίζεται στον πυρήνα της παθολογίας των διατροφικών διαταραχών, ώστε να είναι σε θέση να βοηθήσουν\3c7\uuαποτελεσματικά τους αγαπημένους τους.
Πολλοί φροντιστές πρέπει να αναπτύξουν
Οι ασθενείς που έχουν αναρρώσει προσδιορίζουν μια
Εκπαίδευση στη νευροβιολογία της νόσου
Αυτές οι στρατηγικές έχουν σχεδιαστεί για να παρέχουν μια κοινή γλώσσα για να συζητήσουμε τη διαταραχή, να αυξήσουμε την ενσυναίσθηση, να εξουδετερώσουμε τις αντιστάσεις του ασθενή και τις αντιδράσεις των φροντιστών\3c7\uuμέσω της αποπροσωποποίησης\3c7\uuτων συμπτωμάτων και της\3c7\uuμείωσης της αρνητικής συναισθηματικότητας (ενοχή, ντροπή και δυσαρέσκεια) με σκοπό τη διευκόλυνση της συνεργασίας και της υποστήριξης.
Εφαρμογή μιας ρουτίνας πριν από τοuγεύμα για την απόσπαση των ασθενών από τις αρνητικές εσωτερικές καταστάσεις που σχετίζονται με την πρόβλεψη για ταuαποτελέσματα της κατανάλωσης (αύξηση ΣΒ)\3c7\uuκαι της μείωσης του άγχους γύρω από την έκθεση στην τροφή.
Την αύξηση της προβλεψιμότητας και της ασφάλειας όσον αφορά την τροφή διατηρώντας ταυτόχρονα την θερμιδική επάρκεια με στόχο την μείωση του άγχους και τη σταδιακή αύξηση του βάρους\3c7\uu(π.χ. σταθερό σχέδιοuγεύματος με σταδιακά\3c7\uuαυξανόμενες\3c7\uuθερμίδες σε βάθος χρόνου, σταδιακή αύξηση του πλουραλισμού των τροφών από τις πιο ασφαλείς στις πιο αγχογόνες, σταδιακές αλλαγές στα setting του φαγητού από τοuγεύμα με τους θεραπευτές και την οικογένεια σε γεύμα σε εστιατόριο).
Εποπτευόμενα\3c7\uuγεύματα με τους θεραπευτές και τα μέλη της ομάδας υποστήριξης για επιτήρηση- υποστήριξη\3c7\uuκαι απόσπαση\3c7\uuτου ασθενούς όταν το άγχοςuκαι\3c7\uuοι εμμονές συμβάλλουν στη μείωση ή την άρνηση λήψης τροφής (μια εξαιρετική στρατηγική εδώ είναι ένας σύντομος περίπατος).
“Οuεγκέφαλός μας βασίζεται στη κίνηση και ο μόνος τρόπος να επανεκκινήσουμε έναν “κολλημένο” εγκέφαλο είναι μέσαuαπ’ την κίνηση και την απόσπαση της σκέψης ”
Dr. Laurra Hill
CEO of C.B.L
Συμπεράσματα και προτάσεις
Τα γονίδια σχηματοποιούνται απ’ το περιβάλλον και εκφράζονται ως προκαθορισμένα χαρακτηριστικά (traits) πχ η τελειομανία ή η αποφυγή (harm avoidance). Τα χαρακτηριστικά\3c7\uuεκφράζονται με συγκεκριμένο τρόπο σε συγκεκριμένες εγκεφαλικές δομές και προκαλούν συγκεκριμένα συμπεριφορικά φαινόμενα.
Το ζητούμενο επομένως της θεραπείας έχει πλέον τεκμηριωθεί ότι δεν μπορεί να είναι η αλλαγήuτου ατόμου, αλλά η εκπαίδευσήuτου ώστε να μάθει να χρησιμοποιεί τα χαρακτηριστικά του προς όφελός του πχ ένας άνθρωπος με ψυχαναγκαστικά και τελειομανιακά χαρακτηριστικά μπορεί να γίνει ένας εξαιρετικός χειρουργός, γραμματέας ή λογιστής.
To ψυχικό τραύμα προκαλεί δομικές αλλαγές σε τμήματα του εγκεφάλου και αυτές οι αλλαγές προκαλούν συγκεκριμένες δυσλειτουργίες οι οποίες μπορούν να κατηγοριοποιηθούν σε παρατηρήσιμες συμπεριφορές. Η νευροβιολογική προσέγγιση προτείνει μια ριζική αλλαγήuεπιστημονικού παραδείγματος στην κατεύθυνση της χαρτογράφησης των συμπτωμάτων σε συγκεκριμένες δομές του εγκεφάλου πχ οι συναισθηματικές διαταραχές είναι ρυθμιστικές διαταραχές του λιμπικού συστήματος.
Ο εγκέφαλός μας είναι εξελικτικά οργανωμένος απ’ την βάση στην κορυφή και αυτή την πορεία οφείλουν να ακολουθούν οι παρεμβάσεις μας. Η σειρά της πυραμίδας ξεκινώντας από την βάση είναι η κίνηση, ακολουθούν τα συναισθήματα και στην κορυφή βρίσκονται οι ανώτερες απαρτιωτικές – συντελεστικές λειτουργίες.
Σύμφωνα με τα παραπάνω οφείλουμε να εφαρμόζουμε τεχνικές στοχευμένες στη συγκεκριμένη δυσλειτουργία του εγκεφάλου, βοηθώντας τον ασθενή να υπερβεί τα εμπόδια που του βάζει ο εγκέφαλος του. Οι παρεμβάσεις μας πρέπει να είναι σχεδιασμένες ώστε να είναι σε συμφωνία με τα ιδιοσυγκρασιακά χαρακτηριστικά του ασθενούς και όχι ενάντια σε αυτά. Πέρα απ’ την απαραίτητη δομή θα πρέπει να εξατομικεύονται στις συγκεκριμένες ανάγκες του κάθε ασθενούς.
Στη νευρική ανορεξία για παράδειγμα οι ασθενείς παρουσιάζουν αδυναμία να αποφασίσουν όταν έχουν πολλές επιλογές. Και αυτό γνωρίζουμε πλέον ότι προκαλείται από δυσλειτουργία συγκεκριμένων εγκεφαλικών περιοχών που εμπλέκονται στο σύστημα λήψης αποφάσεων. Ως θεραπευτές λοιπών αντί να διαμαρτυρόμαστε για την αέναη “κωλυσιεργία” τους θα ήταν χρήσιμο να τους δίνουμε 2 ή το πολύ 3 εναλλακτικές επιλογές ώστε να είναι σε θέση να επιλέξουν!
Είναι πλέον καιρός να σταματήσουμε ως θεραπευτές να στηματίζουμε και να επανατραυματίζουμε τους ασθενείς μας κατηγορώντας ως χειριστικούς, κακομαθημένους, ναρκισσιστές ή οτιδήποτε άλλο. Οι άνθρωποι κάνουν αυτό που τους επιτρέπει ο εγκέφαλός τους να κάνουν. Και επειδή ο τραυματισμένος εγκέφαλος δεν μπορεί να κάνει -είναι τυφλός σε ορισμένα σημεία- χρειάζεται ένα εξωτερικό δίχτυ προστασίας και στήριξης (αποτελούμενο απ’ τους θεραπευτές, την οικογένεια, το φιλικό περιβάλλον του ασθενή) για να τα καταφέρει. Αυτό αφορά τις διατροφικές διαταραχές αλλά και κάθε άλλη τραυματική κατάσταση (π.χ θεραπεία των εξαρτήσεων, σεξουαλικό τραύμα κλπ).
References
New insights on eating disorders Scientists are uncovering the faulty neurobiology behind anorexia and bulimia By Kirsten Weir, Μοnitor in Psychology, April 2016, Vol 47, No. 4.
Temperament‐based Treatment for Anorexia Nervosa, Walter H. Kaye, Christina E. Wierenga, Stephanie Knatz, June Liang, Kerri Boutelle, Laura Hill, Ivan Eislac 3First published: 06 November 2014 https://doi.org/10.1002/erv.2330
Comments are closed, but trackbacks and pingbacks are open.