Ένα νέο επιστημονικό παράδειγμα στη μελέτη των διατροφικών διαταραχών

H Functional magnetic resonance imaging functional MRI (fMRI) αποτελεί επανάσταση στην νεύρο-απεικόνιση του εγκεφάλου καθώς καταγράφει την εγκεφαλική δραστηριότητα ανιχνεύοντας αλλαγές της αιματικής ροής. Η τεχνική στηρίζεται στο γεγονός ότι η αιματική ροή στον εγκεφαλικό φλοιό σχετίζεται άμεσα και θετικά με την νευρωνική ενεργοποίηση. Όταν μια εγκεφαλική περιοχή είναι ενεργοποιημένη η αιματική ροή σε αυτή την περιοχή αυξάνει.

Η νευροβιολογική βάση των διατροφικών διαταραχών

Η αιτιολογία των διατροφικών διαταραχών εστιάζει στους εξωτερικούς παράγοντες όπως η πολιτισμική πίεση, οι πεποιθήσεις των γονιών σε σχέση με το σωματικό βάρος, τη δίαιτα και την άσκηση, τα τραυματικά και στρεσσογόνα γεγονότα της  ζωής  τα οποία πυροδοτούν τις διατροφικές συνήθειες. Παρότι το περιβάλλον παίζει σίγουρα σημαντικό ρόλο στην σχηματοποίηση των συμπεριφορών,  υπάρχουν πλέον στοιχεία που δείχνουν ότι οι διατροφικές διαταραχές ξεκινούν στον εγκέφαλο.

Παρότι η Ανορεξία και η Βουλιμία έχουν ξεχωριστά χαρακτηριστικά φαίνεται ότι εδράζονται σε  ορισμένους κοινούς βιολογικούς μηχανισμούς όπως την  γονιδιακή κληρονομικότητα. Και παρότι ένα μέλος της οικογένειας μπορεί να αναπτύξει Ανορεξία ένα άλλο μέλος μπορεί να αναπτύξει Βουλιμία. Αλλά και το ίδιο άτομο μπορεί να μεταβαίνει από την μια ασθένεια στην άλλη (σαν να κινείται σε ένα συνεχές) κατά την διάρκεια της ζωής του. “Αυτό υποδηλώνει κάποια κοινή ευαλωτότητα πιθανά νευροβιολογικής βάσης”  υποστηρίζει η  Nancy Zucker. Οι πάσχοντες από Ανορεξία και Βουλιμία έχουν κοινά ταμπεραμέντα. Όταν ήταν παιδιά και πριν νοσήσουν ήταν αγχώδη, εμμονικά, τελειοθηρικά και εστιασμένα στα επιτεύγματα. Παρόλα αυτά οι διατροφικές διαταραχές είναι πολλά περισσότερα από μια απλή έκφραση της τελειοθηρίας.

Το ελαττωματικό σύστημα ανταμοιβών του εγκεφάλου

Είναι το εγκεφαλικό σύστημα που μας επιβραβεύει όταν για παράδειγμα τρώμε ένα νόστιμο κομμάτι κέικ και μας προτρέπει να φάμε κι άλλο. Αυτό το βασικό σύστημα που έχει καταρρεύσει στην ΑΝ θεωρείται από τις βασικές αιτίες της ασθένειας. “ Υπάρχει μια διαφορετική ισορροπία στη ΑΝ όπου η κωδικοποίηση της ευχαρίστησης δυσλειτουργεί ενώ αντίθετα υπάρχει μια υπερευαισθησία στην τιμωρία”  λέει ο  Walter Kaye.  

Οι πάσχουσες απο Βουλιμία έχουν μια ασθενέστερη της κανονικής αντίδραση στις περιοχές του εγκεφάλου που σχετίζονται με το ντοπαμινεργικά εξαρτώμενο κύκλωμα της ανταμοιβής,  ενώ οι πάσχουσες από AN αντίθετα παρουσιάζουν  υπερευαισθησία  σε διατροφικά ερεθίσματα.

Για τους περισσότερους ανθρώπους, το φαγητό είναι μια ευχάριστη δραστηριότητα. Ωστόσο, τα άτομα με Ανορεξία συχνά αναφέρουν ότι το  γεύμα τους κάνει να αισθάνονται έντονη  ανησυχία – και φαίνεται να υπάρχει μια βιολογική βάση  της αντίδρασης αυτής. Ο Kaye και οι συνάδελφοί του έχουν διαπιστώσει ότι σε άτομα με ανορεξία, η απελευθέρωση της ντοπαμίνης στο ραχιαίο ραβδωτό σώμα προκαλεί άγχος παρά απόλαυση

Καθώς οι επιστήμονες μαθαίνουν περισσότερα για το ελαττωματικό σύστημα ανταμοιβής, έχουν εντοπίσει αρκετές περιοχές του εγκεφάλου με συγκεκριμένες δυσλειτουργίες όπως ο κογχομετωπιαίος φλοιός (orbitofrontal cortex) ο οποίος εμπλέκεται στην σηματοδότηση για το  πότε να σταματήσουμε να τρώμε. Έρευνες έχουν διαπιστώσει ότι τα άτομα με ανορεξία και βουλιμία έχουν διαρθρωτικές και λειτουργικές διαφορές στον τομέα αυτό

Οι Foerde et.al  σε μια πειραματική συνθήκη εκτίμησης της εγκεφαλικής λειτουργίας μεταξύ υγιών και πασχουσών απο AN γυναικών,  κατα την διάρκεια επιλογής φαγητού  βρήκαν ότι οι γυναίκες με ανορεξία εμφανίζονται να έχουν μεγαλύτερη δραστηριότητα στο ραχιαίο ραβδωτό σώμα (dorsal striatum)  μια περιοχή του εγκεφάλου που σχετίζεται  με τις επαναλαμβανόμενες από συνήθεια   συμπεριφορές (habitual behavior). Παραδοσιακά, τα άτομα με ανορεξία θεωρείται ότι έχουν τρομερή δύναμη θέλησης που τους επιτρέπει να αποφεύγουν την τροφή ακόμη και όταν λιμοκτονούν.

Η μελέτη της  Foerde  δείχνει ότι οι δυσπροσαρμοστικές διατροφικές συμπεριφορές τους μπορεί να έχουν να κάνουν περισσότερο με τη συνήθεια παρά με τη βούληση. Η περιοχή του εγκεφάλου που είναι γνωστή ως  δεξιός νησιωτικός φλοιός (right insula cortex) φαίνεται επίσης να μεταβάλλεται σε άτομα με ανορεξία. Αυτό το κομμάτι του εγκεφάλου βοηθάει στην επεξεργασία των αισθήσεων της γεύσης, αλλά είναι επίσης εμπλεκόμενο στην διαλειτουργικότητα, την ικανότητα να αισθάνεται κανείς τα ίδια τα σωματικά του  σήματα. 

Η θεωρία της υπερευαισθησίας

Η θεωρία αναφέρεται στην  υπερευαισθησία των ασθενών που πάσχουν  από Aνορεξία στις μεταβαλλόμενες αισθήσεις του σώματος. Οι συνεχόμενες εισροές πληροφοριών  από τα περιφερειακά όργανα  παρεμποδίζουν συνεχώς την ικανότητά τους να εστιάζουν. Ο υπερβολικός περιορισμός της τροφής  μπορεί να είναι μια απάντηση αντιμετώπισης αυτής της υπερευαισθησίας, πιστεύει η Zucker.

Σε απάντηση στην πείνα, το σώμα επιβραδύνεται. Οι καρδιακοί ρυθμοί μειώνονται, οι έμμηνοι κύκλοι σταματούν. “Όλο το σώμα σβήνει”, λέει χαρακτηριστικά. Οι έρευνες της  καταλήγουν στο συμπέρασμα πως αυτή η μεταβαλλόμενη αλληλεπίδραση μπορεί να συμβάλει στην ανήσυχη ιδιοσυγκρασία τους.

Παρ όλες τις εξελίξεις είναι δύσκολο να γνωρίζουμε εάν ορισμένες διαφορές στον εγκέφαλο είναι η αιτία ή η συνέπεια μιας διατροφικής διαταραχής – από άποψη νευροβιολογίας, ενός “χαρακτηριστικού” ή μιας “ουλής”. Πιθανότατα, λέει ο  Frank, μερικά προϋπάρχοντα χαρακτηριστικά του εγκεφάλου έθεσαν σε κίνδυνο ένα άτομο για την ανάπτυξη μιας διατροφικής διαταραχής, ενώ κάποιες άλλες εγκεφαλικές αλλαγές εξελίσσονται ανάλογα με τις διατροφικές συνήθειες του ατόμου. 

Ένα πράγμα που κάνει αυτούς τους ασθενείς πολύ δύσκολο να θεραπευτούν είναι ότι συχνά δεν έχουν επίγνωση της σοβαρότητας της διαταραχής και πολλές φορές δεν έχουν κίνητρο να αλλάξουν, λέει η Christina Wierenga.

Η Wierenga και άλλοι ερευνητές είναι αισιόδοξοι ότι η νευροεπιστήμη θα δείξει το δρόμο για νέα φάρμακα και θεραπευτικά εργαλεία. Αυτή και ο Kaye έχουν ήδη αρχίσει να δοκιμάζουν νέα θεραπευτικά προγράμματα που προέρχονται από τη νευροβιολογία. Η παρουσίαση των ευρημάτων που βασίζονται στην έρευνα του εγκεφάλου μπορεί να είναι χρήσιμη στην κινητοποίηση των ασθενών προς την κατεύθυνση της ανάρρωσης.

Η έμφαση στη νευροβιολογία των διαταραχών μειώνει επίσης το στίγμα, λέει ο Zucker και βοηθά τους γονείς να καταλάβουν καλύτερα πώς να στηρίζουν τα παιδιά τους κατά τη διάρκεια της θεραπείας, “Παρουσιάζοντας κυκλώματα εγκεφάλου που δεν λειτουργούν αποτελεσματικά προσφέρουμε στους γονείς κάποια παύση και τους βοηθάμε να κατανοήσουν την ασθένεια του παιδιού τους”, λέει ο Zucker.

Χαρακτηριστικά της προσωπικότητας και ΑΝ

Θεραπεία βασισμένη στην ιδιοσυγκρασία (temperament based treatment model)

Συμπεριφορικές στρατηγικές

Ο πρωταρχικός στόχος αυτής της θεραπείας δεν είναι να προσπαθήσει να αλλάξει την ιδιοσυγκρασία, η  οποία είναι  ένα σχετικά σταθερό σύνολο χαρακτηριστικών. Αντίθετα, επιδιώκουμε να διδάξουμε την ασθενή και τους φροντιστές να  αναγνωρίζουν  τα ιδιοσυγκρασιακά πρότυπα αλλά  και  τους τρόπους να αναπτύξουν στρατηγικές που να ευνοούν την ανάρρωση. Να οικοδομήσουν με άλλα λόγια  εξωτερικές δομές που να  προάγουν συμπεριφορές υπέρ της  αποκατάστασης.

Ανάπτυξη εποικοδομητικών στρατηγικών για την αντιμετώπιση των διατροφικών διαταραχών

Μελέτες δείχνουν ότι οι βιολογικοί παράγοντες και οι παράγοντες της προσωπικότητας που συμβάλλουν στην ανάπτυξη Ανορεξίας παραμένουν μετά την ανάρρωση (Anderluh et al., 2003; Cassin & νοη Ranson, 2005; Kaye et αϊ., 2004; Lilenfeld, 2011; Wagner et αl., 2006).

Αυτό μπορεί να υποδηλώνει ότι τα άτομα με Ανορεξία ανακάμπτουν, εν μέρει, αναπτύσσοντας εποικοδομητικούς -αντί για καταστροφικούς τρόπους – να χρησιμοποιήσουν την ιδιοσυγκρασία τους. Για παράδειγμα, ενήλικες που έχουν αναρρώσει από Ανορεξία τείνουν να τρώνε τα ίδια τρόφιμα και τις ίδιες ποσότητες  την ίδια στιγμή κάθε μέρα επειδή έχουν δυσκολία με τις  επιλογές  τροφών (που αυξάνει το άγχος) και την αξιολόγηση της πείνας και του κορεσμού τους.

Έτσι, οι ενήλικες με Ανορεξία μπορεί να μάθουν να διαχειρίζονται την ιδιοσυγκρασία τους  με επιτυχία μειώνοντας τις  επιλογές  (αβεβαιότητα) και χρησιμοποιώντας την τάση τους να τηρούν τους κανόνες και τη δομή με τέτοιο τρόπο ώστε να εξασφαλίζουν την  επαρκή καθημερινή θερμιδική πρόσληψη. 

Ενεργοποίηση της υποστήριξης των φροντιστών

Οι θεραπείες για εφήβους με  Ανορεξία είναι πιο ελπιδοφόρες από ότι για ενήλικες και τα στοιχεία δείχνουν ότι η συμμετοχή της οικογένειας είναι κρίσιμη στην επιτυχία της θεραπείας στον/στην έφηβο .

Σημαντικά στοιχεία δείχνουν ότι η οικογενειακή θεραπεία (FBT), η οποία επικεντρώνεται κυρίως στην αποκατάσταση του βάρους με την εξουσιοδότηση της οικογένειας να αναλαμβάνει  τον έλεγχο της επανασίτισης του παιδιού, είναι η πιο αποτελεσματική προσέγγιση στη θεραπεία εφήβων  με Ανορεξία (Lock & le Grange, 2005).

Αλλά και σε μια έρευνα που αξιολογούσε τις  αντιλήψεις των ενηλίκων για τους παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάκαμψη, οι «υποστηρικτικές σχέσεις» ήταν ο πιο συχνά αναφερόμενος καταλύτης για την ανάρρωση (Tozzi, Sullivan, Fear, McKenzie, & Bulik, 2003).

Ο περιορισμός της τροφής μέσω της δίαιτας  είναι πιθανόν το πιο δύσκολο  και ανθεκτικό σύμπτωμα της διαταραχής. Είναι επομένως κρίσιμη η  ανάπτυξη μιας θεραπείας σχεδιασμένης για να διδάξει τους φροντιστές τις  δεξιότητες που απαιτούνται για τη διαχείριση της ιδιοσυγκρασίας που βασίζεται στον πυρήνα της παθολογίας των διατροφικών διαταραχών, ώστε να είναι σε θέση να βοηθήσουν  αποτελεσματικά τους αγαπημένους τους.

Πολλοί φροντιστές πρέπει να αναπτύξουν ενσυναίσθηση και στρατηγικές για να εργαστούν με εποικοδομητικό τρόπο. Η επικριτική στάση και οι εχθρικές σχέσεις αυξάνουν τον κίνδυνο για επιμονή της  ασθένειας αλλά και υποτροπής  σε πολλές ψυχιατρικές διαταραχές (Hooley & Hiller, 2001).

Οι ασθενείς που έχουν αναρρώσει προσδιορίζουν μια υποστηρικτική σχέση ως βασική κινητήρια δύναμη στην ανάρρωση  (Bulik et al., 2012, Maxwell et al., 2011; Tozzi et al., 2003).

Εκπαίδευση στη νευροβιολογία της νόσου

Αυτές οι στρατηγικές έχουν σχεδιαστεί για να παρέχουν μια κοινή γλώσσα για να συζητήσουμε τη διαταραχή, να αυξήσουμε την ενσυναίσθηση, να εξουδετερώσουμε τις αντιστάσεις του ασθενή και τις αντιδράσεις των φροντιστών  μέσω της αποπροσωποποίησης  των συμπτωμάτων και της  μείωσης της αρνητικής συναισθηματικότητας (ενοχή, ντροπή και δυσαρέσκεια) με σκοπό τη διευκόλυνση της συνεργασίας και της υποστήριξης.

Οι στρατηγικές περιλαμβάνουν:

Εφαρμογή μιας ρουτίνας πριν από το γεύμα για την απόσπαση των ασθενών από τις αρνητικές εσωτερικές καταστάσεις που σχετίζονται με την πρόβλεψη για τα αποτελέσματα της κατανάλωσης (αύξηση ΣΒ)  και της μείωσης του άγχους γύρω από την έκθεση στην τροφή.

Την αύξηση της προβλεψιμότητας και της ασφάλειας όσον αφορά την τροφή διατηρώντας ταυτόχρονα την θερμιδική επάρκεια με στόχο την μείωση του άγχους και τη σταδιακή αύξηση του βάρους  (π.χ. σταθερό σχέδιο γεύματος με σταδιακά  αυξανόμενες  θερμίδες σε βάθος χρόνου, σταδιακή αύξηση του πλουραλισμού των τροφών από τις πιο ασφαλείς στις πιο αγχογόνες, σταδιακές αλλαγές στα setting του φαγητού από το γεύμα με τους θεραπευτές και την οικογένεια σε γεύμα σε εστιατόριο).

Εποπτευόμενα  γεύματα με τους θεραπευτές και τα μέλη της ομάδας υποστήριξης για επιτήρηση- υποστήριξη  και απόσπαση  του ασθενούς όταν το άγχος και  οι εμμονές συμβάλλουν στη μείωση ή την άρνηση λήψης τροφής (μια εξαιρετική στρατηγική εδώ είναι ένας σύντομος περίπατος).

Συμπεράσματα και προτάσεις

Τα γονίδια σχηματοποιούνται απ’ το περιβάλλον και εκφράζονται ως προκαθορισμένα χαρακτηριστικά (traits) πχ η τελειομανία ή η αποφυγή (harm avoidance). Τα χαρακτηριστικά  εκφράζονται με συγκεκριμένο τρόπο σε συγκεκριμένες εγκεφαλικές δομές και προκαλούν συγκεκριμένα συμπεριφορικά φαινόμενα.

Το ζητούμενο επομένως της θεραπείας έχει πλέον τεκμηριωθεί ότι δεν μπορεί να είναι η αλλαγή του ατόμου, αλλά η εκπαίδευσή του ώστε να μάθει να χρησιμοποιεί τα χαρακτηριστικά του προς όφελός του πχ ένας άνθρωπος με ψυχαναγκαστικά και τελειομανιακά χαρακτηριστικά μπορεί να γίνει ένας εξαιρετικός χειρουργός, γραμματέας ή λογιστής.

To ψυχικό τραύμα προκαλεί δομικές αλλαγές σε τμήματα του εγκεφάλου και αυτές οι αλλαγές προκαλούν συγκεκριμένες δυσλειτουργίες οι οποίες μπορούν να κατηγοριοποιηθούν σε παρατηρήσιμες συμπεριφορές. Η νευροβιολογική προσέγγιση προτείνει μια ριζική αλλαγή επιστημονικού παραδείγματος στην κατεύθυνση της χαρτογράφησης των συμπτωμάτων σε συγκεκριμένες δομές του εγκεφάλου πχ οι συναισθηματικές διαταραχές είναι ρυθμιστικές διαταραχές του λιμπικού συστήματος.

Ο εγκέφαλός μας είναι εξελικτικά οργανωμένος απ’ την βάση στην κορυφή και αυτή την πορεία οφείλουν να ακολουθούν οι παρεμβάσεις μας. Η σειρά της πυραμίδας ξεκινώντας από την βάση είναι η κίνηση, ακολουθούν τα συναισθήματα και στην κορυφή βρίσκονται οι ανώτερες απαρτιωτικές – συντελεστικές λειτουργίες.

Σύμφωνα με τα παραπάνω οφείλουμε να εφαρμόζουμε τεχνικές στοχευμένες στη συγκεκριμένη δυσλειτουργία του εγκεφάλου, βοηθώντας τον ασθενή να υπερβεί τα εμπόδια που του βάζει ο εγκέφαλος του. Οι παρεμβάσεις μας πρέπει να είναι σχεδιασμένες ώστε να είναι σε συμφωνία με τα ιδιοσυγκρασιακά χαρακτηριστικά του ασθενούς και όχι ενάντια σε αυτά. Πέρα απ’ την απαραίτητη δομή θα πρέπει να εξατομικεύονται στις συγκεκριμένες ανάγκες του κάθε ασθενούς.

Στη νευρική ανορεξία για παράδειγμα οι ασθενείς παρουσιάζουν αδυναμία να αποφασίσουν όταν έχουν πολλές επιλογές. Και αυτό γνωρίζουμε πλέον ότι προκαλείται από δυσλειτουργία συγκεκριμένων εγκεφαλικών περιοχών που εμπλέκονται στο σύστημα λήψης αποφάσεων. Ως θεραπευτές λοιπών αντί να διαμαρτυρόμαστε για την αέναη “κωλυσιεργία” τους θα ήταν χρήσιμο να τους δίνουμε 2 ή το πολύ 3 εναλλακτικές επιλογές ώστε να είναι σε θέση να επιλέξουν!

Είναι πλέον καιρός να σταματήσουμε ως θεραπευτές να στηματίζουμε και να επανατραυματίζουμε τους ασθενείς μας κατηγορώντας ως χειριστικούς, κακομαθημένους, ναρκισσιστές ή οτιδήποτε άλλο. Οι άνθρωποι κάνουν αυτό που τους επιτρέπει ο εγκέφαλός τους να κάνουν. Και επειδή ο τραυματισμένος εγκέφαλος δεν μπορεί να κάνει -είναι τυφλός σε ορισμένα σημεία- χρειάζεται ένα εξωτερικό δίχτυ προστασίας και στήριξης (αποτελούμενο απ’ τους θεραπευτές, την οικογένεια, το φιλικό περιβάλλον του ασθενή) για να τα καταφέρει. Αυτό αφορά τις διατροφικές διαταραχές αλλά και κάθε άλλη τραυματική κατάσταση (π.χ θεραπεία των εξαρτήσεων, σεξουαλικό τραύμα κλπ).

References

New insights on eating disorders Scientists are uncovering the faulty neurobiology behind anorexia and bulimia By Kirsten Weir, Μοnitor in Psychology, April 2016, Vol 47, No. 4.

Temperament‐based Treatment for Anorexia Nervosa, Walter H. Kaye, Christina E. Wierenga, Stephanie Knatz, June Liang, Kerri Boutelle, Laura Hill, Ivan Eisler, First published: 06 November 2014 https://doi.org/10.1002/erv.2330